骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗类风湿性关节炎的疗效及安全性研究

刘海

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是好发于60岁以上老年人及绝经后女性的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，易侵犯关节软骨、骨组织并最终导致关节软骨、骨组织结构破坏和功能障碍，且其具有致残率高、易反复发作的特点，对患者生活质量及预后均造成严重影响［1］。因此，采取有效措施缓解患者骨痛症状、恢复关节活动功能对于疾病治疗及改善患者预后至关重要。本研究旨在观察骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗RA的临床疗效及可能作用机制，为疾病的早期预防及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月我院收治的RA患者90例，均符合1987年美国风湿病学会(ACR)制定的RA诊断标准。90例患者中男23例，女67例;年龄24～73岁，平均(51±5)岁;病程2～19年，平均(7.1±2.4)年。所有患者均表现为不同程度的关节肿胀、压痛、晨僵、畸形及功能障碍。排除标准:(1)急慢性感染者;(2)恶性肿瘤患者;(3)原发性骨质疏松患者;(4)合并严重心脑血管疾病及肝肾疾病患者;(5)妊娠或哺乳期女性;(6)近期服用过糖皮质激素或其他可能影响骨代谢的药物者。患者随机分为观察组和对照组，每组45例。2组年龄、性别比、病程、症状、体征等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 对照组在常规治疗基础上口服免疫抑制剂甲氨喋呤(石家庄以岭药业股份有限公司提供)，7.5 ～10 mg，1次/周;柳氮磺吡啶(石家庄以岭药业股份有限公司提供)，0.75 g，3次/d。治疗组在对照组基础上口服骨龙胶囊(山东东阿阿胶股份有限公司提供)，4粒/次，3次/d。疗程为12个月。

1.3 观察指标及检测方法 (1)临床指标:关节活动障碍数目、关节压痛数目、关节肿胀数目、双手握力;(2)关节炎相关指标:血沉(ESR)、血清C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM);(3)炎性因子:白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9):抽取患者清晨空腹静脉血 10 ml，1 000 r/min离心10 min，取上清，-80℃冻存。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9水平，试剂盒购自武汉博士德生物有限公司，严格按照试剂盒说明书操作;(4)药物不良反应:每个月进行血尿常规、肝肾功能、心电图检查，观察并记录皮疹、发热、胃肠道反应、肝肾功能异常、白细胞减少、心律失常等药物不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准 (1)显效:临床症状体征完全消失，关节活动、功能及实验室检查指标均恢复正常;(2)有效:关节疼痛程度有所减轻，关节活动、功能基本恢复正常，血沉基本恢复正常或略偏高;(3)无效:临床症状体征及实验室检查指标无明显好转。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 观察组和对照组总有效率分别为91.11%(41/45)和73.33%(33/45)，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组症状体征改善情况比较 治疗前2组关节活动障碍数目、关节压痛数目、关节肿胀数目、双手握力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组关节活动障碍数目、关节压痛数目、关节肿胀数目均较治疗前有不同程度减少、双手握力均较治疗前有不同程度提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组以上指标改善程度与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 2组治疗效果比较 n=45，例

表2 2组症状体征改善情况比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 时间 关节活动障碍数目(个)关节压痛数目(个)关节肿胀数目(个)双手握力(mm Hg)对照组 治疗前 9.3±1.6 8.0±1.2 10.4±1.5 93±13治疗后 6.6±0.9* 5.5±0.8* 7.0±1.1* 131±17*观察组 治疗前 9.4±1.5 8.1±1.3 9.7±1.6 94±14治疗后 4.1±0.6*# 4.2±0.7*# 5.3±0.8*# 171±28*#

2.3 2组血清关节炎相关指标比较 治疗前2组ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后 2 组 ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM均有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组下降程度与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3、4。

表3 2组血清ESR、CRP、RF比较n=45，±s

表3 2组血清ESR、CRP、RF比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 时间 ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(U/ml)33.8±5.1 19.3±3.0 149±21治疗后 20.3±3.2* 13.9±2.2* 97±14*观察组 治疗前 34.2±5.2 19.9±3.1 153±25治疗后 11.5±2.0*# 9.2±1.4*# 58±8*#对照组 治疗前

表4 2组血清IgA、IgG、IgM比较n=45，g/L，±s

表4 2组血清IgA、IgG、IgM比较n=45，g/L，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

IgA IgG IgM对照组 治疗前组别 时间4.0±0.6 25.3±4.2 1.83±0.30治疗后 3.0±0.5* 18.2±2.8* 1.22±0.19*观察组 治疗前 4.1±0.5 27.0±4.4 1.87±0.32治疗后 2.1±0.3*# 13.1±2.2*# 0.75±0.12*#

2.4 2组血清炎性因子水平比较 治疗前2组IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后 2 组 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9 均有不同程度下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组下降程度与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组血清炎性因子水平比较n=45，±s

表5 2组血清炎性因子水平比较n=45，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 时间 IL-1β(pg/L) TNF-α(ng/ml) IL-17(pg/ml) MMP-9(μg/L)37.2±6.0 3.25±0.36 25.9±4.2 89±10治疗后 26.8±4.3* 2.48±0.24* 19.4±3.1* 74±10*观察组 治疗前 39.1±6.2 3.31±0.42 26.7±4.4 91±11治疗后 16.8±2.6*# 1.66±0.18*# 11.3±2.1*# 56±8*#对照组 治疗前

2.5 2组不良反应比较 对照组出现白细胞减少1例，胃肠道反应1例，不良反应发生率为 4.44%(2/45)。观察组出现肝功能异常1例，不良反应发生率为2.22%(1/45)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P＞0.05)。2组给予及时治疗后不良反应均好转，不影响试验进度。

3 讨论

目前临床主要采用免疫抑制剂及非甾体抗炎药治疗RA。甲氨蝶呤是公认的治疗RA最有效的免疫抑制剂，并通过调控炎性细胞增殖和凋亡、降低滑膜金属基质蛋白酶(MMPs)水平等发挥抗炎作用［2］。柳氮磺吡啶具有抑制血栓合成酶、脂氧化酶、蛋白溶解酶活性及IL-1、IL-6、TNF-α等促炎因子产生和释放的作用，从而抑制关节炎性反应。但部分患者对西药反应性差或由于药物不良反应耐受性差，因而多数学者主张以西药为基础的联合治疗方案，从而实现长期缓解、改善远期疗效的治疗目的。传统中药制剂由于不良反应少，安全无毒等优点已经广泛应用于RA的临床治疗中。

骨龙胶囊是由狗腿骨、穿山龙等成分精制而成的中成药，具有镇痛驱寒，活血祛风，强筋壮骨的功效［3］。本研究结果显示，经连续12个月治疗后，骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗RA在总有效率、关节活动障碍数目、关节压痛数目、关节肿胀数目、双手握力、ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM 等临床指标方面比较，中西医结合治疗组均显著优于单纯西药组，差异有统计学意义(P＜0.05);同时，观察组不良反应发生率为2.22%，对照组不良反应发生率为4.44%，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗RA疗效确切，且不良反应小，患者耐受性好。

RA发病机制复杂，目前尚未完全阐明。研究显示，在RA病变过程中关节积液和滑膜组织中T、B淋巴细胞数量增多，并分泌多种细胞因子，其中白介素(IL-1β)和肿瘤坏死因子(TNF-α)是引发RA的主要炎性介质及致病因子［4］。IL-1β是在炎症刺激下主要由单核细胞、成纤维细胞分泌的促炎因子，其异常激活贯穿RA发生发展的全过程。IL-1β能够趋化中性粒细胞及释放大量炎性介质，加重滑膜炎性反应，此时巨噬细胞受刺激活化并产生大量的IL-1β放大炎性级联反应，最终造成胶原、软骨及骨组织的破坏。TNF-α主要由滑膜细胞分泌，与IL-1β等炎性因子发挥协同促进作用，募集中性粒细胞、T细胞等进入关节滑液，导致持久而剧烈的炎性反应。此外，RA关节内不断有新的炎性因子被发现，IL-17是主要由Th17细胞分泌的细胞因子，通过诱导炎性细胞(巨噬细胞、中性粒细胞等)分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，后者进一步放大炎症级联反应，从而在RA发生发展中发挥关键作用［5，6］。MMPs是降解细胞外基质的关键内肽酶。Pappu等［7］研究证实IL-17通过诱导软骨产生一氧化氮合酶(NOS)刺激滑膜组织高表达 MMP-1、2、9、13，同时抑制蛋白聚糖和胶原对基质的修复作用，从而破坏细胞外基质和软骨合成。其中MMP-9是反映骨吸收和骨重建过程的关键酶，主要由单核细胞分泌，发挥促进破骨性骨胶原吸收的作用。总之，RA患者关节液中 IL-1β、TNF-α、IL-17、MMP-9 相互影响、相互作用，共同导致关节及滑膜的慢性炎症损伤;同时促进破骨细胞的分化和功能，进一步破坏关节和骨组织。以炎性因子为靶点阻断RA炎性反应有可能延缓病变进展，从而实现治疗疾病的目的。

本研究结果显示，经连续12个月治疗后，骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗RA在抑制炎性反应方面效果优于单用西药组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶能够显著抑制RA炎性反应。贾玉民等［3］研究发现骨龙胶囊能够明显降低实验性RA模型大鼠血清IL-1β、TNF-α水平、缓解关节肿胀程度、改善关节功能、延缓疾病进展，与本研究结果一致。我们和他人研究结果均说明，中西医结合治疗RA能够更为有效的阻断炎性介质介导的炎性反应，这可能是骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶发挥RA治疗作用的机制之一。

本研究结果显示，骨龙胶囊联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗RA能够显著提高疗效、缓解患者临床症状体征、抑制细胞因子介导的炎性反应、改善关节炎相关实验室指标，且无明显不良反应，患者耐受性好。此外，本实验进一步阐明了骨龙胶囊对RA的治疗机制，为骨龙胶囊的后续研究开发提供了理论依据和实验依据。

1 李卓伶，汪荣盛，沈杰，等.补肾化瘀法对早期类风湿关节炎患者骨代谢的影响.中医杂志，2012，24:885-886.

2 冯林，马玲.甲氨喋呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎疗效及安全性观察.临床和实验医学杂志，2013，12:659-661.

3 贾玉民，田方，司银梅，等.骨龙胶囊治疗类风湿性关节炎大鼠的作用机制研究.湖北中医药大学学报，2014，16:20-23.

4 Taneja V.Cytokines pre-determined by genetic factors are involved in pathogenesis of Rheumatoid arthritis.Cytokine，2014.

5 Koenders MI，van den Berg WB.Novel therapeutic targets in rheumatoid arthritis.Trends Pharmacol Sci，2015，36:89-195.

6 Kirkham BW，Lassere MN，Edmonds JP，et al.Synovial membrane cytokineexpression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis:a two-year prospective study(the DAMAGE study sohort).Arthritis Rheum，2006，54:1122-1131.

7 Pappu R，Ramirez-Carrozzi V，Ota N，et al.The IL-17 family cytokinesin immunity and disease.JClin Immunol，2010，30:185-195.