乙型肝炎母婴阻断措施与护理干预

杨宏伟 王玮 高荷

乙型肝炎母婴阻断措施与护理干预

杨宏伟 王玮 高荷

目的 探讨有效提高母婴阻断成功率的治疗措施及护理干预要点。方法 对2013年1月至2015年1月收治的110例乙肝表面抗原(HbsAg)阳性孕妇自孕28周至分娩后4周给予口服拉米夫定治疗，新生儿采用乙肝免疫球蛋白(HBIG)/重组乙肝疫苗主、被动联合免疫及护理干预。检测孕妇治疗前、分娩前血清ALT、HBV-DNA水平及新生儿出生12月龄时乙肝血清标志物。结果 HbsAg阳性孕妇分娩前HBV-DNA水平显著降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且肝功能复常率达91.82%(101/110)，新生儿出生12月龄时HBsAg、HbeAg均为阴性107例，母婴阻断成功率为97.27%(107/110)。结论 对HbsAg阳性孕妇孕期采用拉米夫定抗病毒治疗、新生儿采用HBIG/重组乙肝疫苗主、被动联合免疫及护理干预能够显著减低HBV母婴传播风险，提高母婴阻断成功率。

乙型肝炎;垂直传播;阻断;护理干预

乙型病毒性肝炎是严重影响人类健康的传染病之一，而我国是乙肝病毒(HBV)感染的高发区，其中约1/3的婴幼儿患儿是由于乙肝表面抗原(HbsAg)阳性母亲在妊娠、分娩及哺乳过程中将HBV传染给胎儿或婴儿所致，称之为母婴垂直传播，这是造成慢性乙肝感染的重要途径［1，2］。一旦感染 HBV，90% ～95%的患儿会发展为慢性肝炎，其中20% ～25%的患儿会继续演变为肝硬化甚至肝癌。目前，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)联合应用的主被动联合免疫措施是预防或阻断乙肝母婴传播的有效措施，但仍有5%～10%的新生儿阻断失败。因此，在产前、产时及产后采取有效措施阻断母婴传播具有重要临床意义。我院对2013年1月至2015年1月我院收治的110例HbsAg阳性孕妇及新生儿采取主被动联合免疫措施，并配合针对性的护理干预措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月我院收治的HBsAg阳性孕妇110例，年龄21～42岁，平均(33.6±4.7)岁。入选标准:(1)孕妇HBsAg阳性且时间持续超过6个月;(2)孕期未接受抗HBV治疗或服用激素、免疫调节剂;(3)未合并其他类型肝炎病毒感染(HAV、HCV、HDV、HEV);(4)分娩前肝功能正常。

1.2 治疗方法 所有患者自孕28周起至分娩后4周给予口服拉米夫定抗病毒治疗，100 mg/次，1次/d。分娩后所有新生儿均给予乙肝主、被动联合免疫，即出生24 h内注射HBIG 200 U(200 U/瓶，石家庄以岭药业股份有限公司)，并于0、1、6月龄接种酵母重组乙肝疫苗 10 μg(10 μg/0.5 ml，石家庄以岭药业股份有限公司)，共3次。

1.3 检测方法 所有孕妇于治疗前、分娩前以及新生儿出生12月龄时采集静脉血，采用全自动生化分析仪测定肝功能，采用酶联免疫吸附法(ELISA)和荧光定量PCR法检测HBsAg、HBeAg、HBsAb及HBV-DNA水平，试剂盒由上海生工生物工程有限公司及美国Promega公司提供，严格参照说明书操作。

1.4 孕妇及新生儿护理干预

1.4.1 产前护理:女性孕期本身生理变化明显，尤其是患有乙肝的孕妇对胎儿会否感染HBV产生的心理担忧，这些因素会造成孕妇产前恐惧、焦虑的心理变化，严重者甚至出现抑郁症等身心疾病。护理人员应针对不同孕妇的心理承受能力、受教育程度等采取个体化护理措施，消除孕妇对HBV感染的恐惧心理。由于孕妇的心理压力是由于对乙型肝炎病毒认识、了解不足所造成的，护理人员应使用通俗易懂的语言，耐心的向孕妇及家属讲解HBV的传播途径及预防、隔离措施，并通过张贴实物照片的手段对孕妇进行健康宣教和指导，使其在分娩前保持乐观的心态，积极配合医护人员工作，并对治疗树立信心。

1.4.2 产时护理:分娩过程中由于胎儿接触到受污染的羊水、阴道分泌物或胎儿皮肤黏膜等局部损伤使得带有乙肝病毒的母血进入胎儿血液循环而感染HBV，这占乙肝母婴垂直传播的40% ～60%［3］。即使感染数毫升母血也可造成胎儿感染，所以加强措施阻断产时传播是避免新生儿感染HBV的重要途径。因此，对于自然分娩的患者密切监测整个产程对于阻断母婴传播至关重要。①第一产程护理人员应为产妇提供安静、舒适的待产环境，避免对产妇情绪造成不良刺激，密切观察产程并进行产程评估，指导产妇做好应对措施，尽量缩短第一产程，避免胎儿受到羊水、母血及阴道分泌物污染。如果出现胎儿窘迫或窒息，护理人员应及时改变分娩方式，争取尽快顺利娩出胎儿。②第二产程护理人员应尽可能采取全面防护手段防止新生儿感染HBV。助产时动作应仔细轻柔，在产妇宫缩时指导其正确使用腹压，宫缩间隔时间放松休息。给予产妇吸氧及密切监测胎心，避免胎儿窘迫发生。尽量减少手术器具进出等刺激产道的创伤性操作，避免造成产妇软产道损伤和胎儿头皮血肿、体表局部破损。③第三产程新生儿娩出后应立即用吸痰管清理呼吸道内痰液，并吸净新生儿呼吸道、鼻腔、口中的羊水、血液及分泌物。应选择型号适中的吸痰管，动作应轻柔，防止过度吸引造成新生儿黏膜损伤。剪断脐带时要保护好脐带断面免受母血、羊水及分泌物污染，严格保证无菌操作。新生儿出生后立即洗澡，彻底清洗全身，尤其是头发、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处，减少各种传染源对新生儿皮肤造成刺激的时间，尽量避免HBV传播［4］。立即给予新生儿肌内注射高效价乙肝免疫球蛋白200 U，同时股静脉采血检测乙肝五项及HBVDNA水平，判断胎儿宫内感染情况，并以检测结果为参考制定新生儿的治疗及护理措施。④第四产程分娩结束后为避免交叉感染，产妇接触过的手术器械均需用高效消毒液彻底浸泡，取出后用流水冲洗、擦净。打包好后进行高压灭菌。护理人员应使用1 000 mg/L含氯消毒液彻底清洁产床、地面、墙面，紫外线灯照射消毒产房。

1.4.3 产后护理:护理人员应密切观察产妇子宫收缩情况以及生命体征变化，及早使用缩宫素和止血药物，防止产后出血。擦洗会阴，2次/d。嘱产妇多进食水果、蔬菜及富含营养和蛋白质、低脂肪的食物，饮食宜清淡。出血量多的产妇应注意补充铁剂。鼓励产妇尽早下床活动，保证睡眠充足，避免过度劳累，定期复查肝功能。

1.4.4 产褥期护理:护理人员应向产妇和家属进行消毒隔离宣教，产妇接触新生儿前要彻底进行手部消毒，忌嚼碎食物口对口喂食新生儿，准备新生儿专用的衣物、餐具等日常用品，必要时可隔离母婴以避免新生儿感染含有HBV的母血、体液。对于母乳喂养的产妇，护理人员应指导其掌握正确的哺乳姿势，注意哺乳前做好双手和乳房的清洗消毒。对于人工喂养的产妇喂食前要注意消毒奶瓶及双手。喂奶后应轻拍新生儿背部，防止溢奶。指导产妇正确清洗乳房，避免乳腺炎发生。母乳喂养的产妇一旦出现皲裂、乳腺炎或新生儿皮肤、消化道黏膜破损时应暂停哺乳。

1.4.5 出院指导:产妇及新生儿信息资料存档。护理人员应定期电话随访，指导产妇建立健康的行为习惯，正确护理新生儿，避免由于母婴密切接触导致新生儿感染HBV。嘱产妇及家属注意观察产后恶露及排泄物变化，并向产妇及家属强调乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被动联合免疫接种的重要性，即出生24 h内大腿外侧肌内注射HBIG 200 U，并于0、1、6月龄右臂三角肌注射酵母重组乙肝疫苗10 μg，共3次。接种前要彻底消毒接种部位皮肤，接种后用无菌敷料覆盖接种部位。加强产后随访，了解母婴状况及疫苗接种情况，嘱产妇一旦发现异常及时与医师沟通联系，婴儿12月龄时复查乙肝五项、HBV-DNA等指标。

1.5 观察指标及判定标准 密切观察孕妇肝功能、血清HBV-DNA水平及新生儿HBV血清标志物。新生儿12月龄时血清HBsAg或HBV-DNA阳性为母婴阻断失败，HBsAb阳性为母婴阻断成功。

1.6 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后HBV-DNA及ALT水平 HbsAg阳性孕妇治疗前 HBV-DNA水平为(8.5±1.4)Log copies/ml，治疗后分娩前 HBV-DNA水平降至(3.1±0.5)Log copies/ml，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。且分娩前有101例孕妇ALT水平正常，肝功能复常率达91.82%(101/110)。

2.2 不良反应 新生儿进行HBIG/乙肝疫苗联合免疫接种后局部无红肿、硬结，也未出现发热、寒战、皮疹、肝肾功能损害等不良反应。

2.3 母婴阻断情况 新生儿出生12月龄时HBsAg、HbeAg均为阴性107例，母婴阻断成功率为97.27%(107/110)。

3 讨论

3.1 产前阻断 高病毒载量是乙肝母婴阻断失败的重要原因。孕晚期使用拉米夫定抗病毒治疗是目前预防HBV宫内传播的主要措施，其主要作用机制是拉米夫定能有效中和病毒、降低孕妇体内高载量 HBVDNA，从而防止胎儿感染HBV。研究认为，对于高病毒载量的孕妇自孕28周开始给予拉米夫定抗病毒治疗能够显著降低宫内HBV母婴传播率［5，6］。且拉米夫定为妊娠C类药物，虽然HBV感染孕妇用药时间长，但它的致畸率并未比正常人增加，因而该药相对安全。

3.2 产时阻断 产时传播是胎儿感染HBV的主要途径。然而，HBV感染孕妇应采取何种分娩方式尚存在不一致的看法。由于HbsAg阳性孕妇分娩过程中HBV可通过羊水、母血、阴道分泌物或胎儿受损的皮肤黏膜感染胎儿，故过去有观点认为剖宫产能够降低HBV母婴传播风险。近来多项研究发现新生儿感染HBV与分娩方式无关，而与母血高HBV-DNA载量有关，并且剖宫产虽能尽量避免胎儿接触母体含HBV的体液，但并不能进一步提高主被动联合免疫的阻断成功率［7，8］。因此，HBV 感染、母婴传播等因素并不是剖宫产的必要手术指征。HBV感染孕妇可根据自身病情轻重、骨盆评分及胎儿评分进行综合评估，以期达到母婴安全的治疗目的。目前，对HbsAg阳性孕妇所产新生儿及时采用主被动联合免疫措施能够使HBV母婴传播率降低90% ～95%，是预防HBV母婴传播的主要措施［9］。HBsAg阳性产妇的新生儿，首针乙肝疫苗和HBIG应在新生儿出生24 h内注射，时间应尽可能早，乙肝疫苗剂量为10 μg，HBIG 剂量≥100 U，注射前应检查疫苗的生产日期、有效期、批号、观察有无颜色变化及变质，同时严格把握接种的不良反应及禁忌证，避免意外发生。并于出生1、6个月时分别注射第2、3针乙肝疫苗。全程接种完后，应于9～18个月检测婴儿HBsAg、HBsAb，观察免疫接种效果。

3.3 产后阻断 母乳富含多种营养物质及免疫成分，是婴儿的天然食品，关于HBV感染产妇能否哺乳目前观点不一。吴玉红［10］认为母乳中HBV-DNA水平远低于血清中HBV-DNA水平，新生儿通过主被动联合免疫接种能够获得高水平的抗体滴度，从而有效保护新生儿免受HBV感染。研究显示，母乳喂养和人工喂养的新生儿血清HbsAb阳性率均在90%以上，二者比较差异无统计学意义［11，12］(P ＞0.05)，因此作者认为产妇慢性HBV感染并不是母乳喂养的禁忌。但也有相反观点。杨佩芳［13］研究发现母乳中HBsAg是造成婴儿感染HBV的重要原因，作者建议血清及乳汁中HBsAg、HBV-DNA均呈阳性的产妇不宜哺乳，而单纯HBsAg阳性的产妇可以哺乳。何佳英等［14］研究发现HBV感染产妇血清中HBV-DNA水平升高时，母乳中HBV-DNA水平亦随之升高，当母乳HBV-DNA水平＞1.0×103U/ml时不宜母乳喂养。因此，对于HBV感染产妇是否能够母乳喂养及母乳喂养的方式尚需进一步研究。

总之，本研究结果可以看出产妇孕晚期进行拉米夫定抗病毒治疗结合新生儿乙肝免疫球蛋白/重组乙肝疫苗主、被动联合免疫是阻断母婴垂直传播的有效措施，能够显著降低乙肝的母婴传播率。同时，为HBV感染的孕产妇提供心理护理及产前、产时、产后的综合护理干预能够显著提高母婴阻断成功率。

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