重型颅脑损伤患者气管切开术后应用集束化策略的效果观察

李丽芳，陈 璇

（南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023）

重型颅脑损伤患者气管切开术后应用集束化策略的效果观察

李丽芳，陈 璇

（南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023）

目的探讨对重型颅脑损伤气管切开患者应用集束化护理的效果。方法按时间段将重型颅脑损伤气管切开非机械通气患者200例分为对照组98例和观察组102例。对照组给予气管切开常规护理，观察组在此基础上进行集束化护理。比较两组患者肺部感染、多重耐药菌发生情况；比较血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平；比较湿化效果、气管切开并发症。结果 观察组肺部感染20例、多重耐药菌5例，感染率及耐药菌检出率为19.6%、4.9%，低于对照组肺部感染45例、多重耐药菌20例，45.9%、20.5%，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组CRP、PCT为20.29± 8.33mg/L、0.55±0.18ng/L，低于对照组31.91±7.96mg/L、1.39±0.57ng/L。观察组局部感染、误吸、出血、痰痂发生均少于对照组，湿化效果优于对照组。结论 对非机械通气气管切开病人实施集束化护理措施，能有效减少肺部感染发生，改善患者预后。

集束化护理；重型颅脑损伤；气管切开；肺部感染

重型颅脑损伤患者因意识障碍、咳嗽和吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能排除而导致气道阻塞，影响患者通气功能，引起低氧血症，加重脑水肿及颅内高压。气管切开是解除呼吸道梗阻的有效方法，但也破坏了人正常生理的呼吸道防御功能，出现肺不张、肺部感染等严重并发症的发生率达30～66%［1］，加重了缺氧和脑的二次损伤，也是导致患者死亡的主要因素之一，因此，治疗与预防该类病人肺部感染成为护理的重要任务。已有研究表明，引起气管切开肺部感染的原因较多，单一干预方法效果不明显。集束化护理方案是目前境外与专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案［2］，近年来在某些领域的临床应用已取得了很好效果。从2013年1月起，某三甲医院对非机械通气状态气管切开患者进行集束化综合方案预防肺部感染，效果较满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1～12月入住某三甲医院ICU的重型颅脑损伤气管切开非机械通气或成功脱机患者102例归为观察组。其中男58例，女44例，年龄21～75岁；脑出血、脑梗死25例，重型颅脑外伤75例，脑肿瘤2例，排除肺部损伤、痰培养阳性、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者。将2012年1～12月的98例病情类似患者归为对照组。两组在性别、年龄、科室、疾病类型、机械通气时间、急性生理学及慢性健康状况评分 （APACHE II评分）的均衡性检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法对照组给予常规护理，包括床头抬高30～45°；使用微量注射泵泵入湿化液持续湿化气道；加强翻身扣背，及时吸引痰液；加强病区环境管理，控制室内温湿度等。观察组在此基础上，由专人先进行调查研究，分析引起气管切开术后肺部感染的原因，组织护理组长、4名专科护士、2名医生对循证后的资料进行讨论，制定以下措施。

1.2.1规范呼吸道管理（1） 掌握吸痰时机与技巧。及时，按需吸痰［3］，根据病人不同情况如痰液粘稠度、痰液量、咳嗽能力等决定吸痰频率，准确判断吸痰时机，若出现呼吸不畅、床边肺部有啰音、喉头有痰鸣音或出现呛咳时应给予吸痰；同时规范气管内吸痰操作，吸痰深度以气管切开套管长度再延长1cm为宜（可通过胸骨角上2～3cm测量到气管切开在体外开口端），且在无负压状态插入气管套管，左右捻转慢慢退出，切勿上下抽动。（2）加强湿化。采用文丘里氧疗温湿化系统充分进行气道湿化，以稀释痰液。（3）使用带有声门下吸引的导管，每2小时清理囊上滞留物一次或进行持续负压吸引，体位改变、气囊放气或拔管前应进行吸引，确认气囊上方分泌物已被清除；保持气囊压力在25～30cmH2O，每4小时或鼻饲前使用专用压力表检测囊内压，保证气道有效封闭，防止呕吐物、口鼻分泌物误吸进入气道而带入大量细菌引起感染。（4）保持气管切开管口周围清洁、干燥，敷料污染时随时更换。

1.2.2避免肠内营养引起的误吸介于胃残留量过多、平卧位和给入速度偏快是引起危重患者肺部感染的主要因素，观察组采用经鼻肠管途径，以持续滴注方式经营养泵匀速给入，每4小时左右评估胃内潴留量，当潴留量大于150ml，应减慢喂养速度，潴留量大于200ml、腹胀或肠鸣音消失时应暂停；鼻饲后30min内保持半卧位，用温开水脉冲式冲洗鼻饲管，以免堵塞；输注营养液前先翻身、拍背，吸净气道及口腔内分泌物；输注过程中若需吸痰时应暂停输注，待平稳后再给入；及时观察痰液内有无食物，评估是否有反流与误吸；积极预防和处理与喂养无关的并发症，如肠粘膜萎缩、菌群失调等。

1.2.3加强口腔护理，保持口腔清洁口腔护理每日给予4次，并根据口腔PH值选用口腔清洗液，PH值高时选用2%～3%硼酸溶液，PH值低时选用2.5%碳酸氢钠溶液，PH值中性时选用0.1%洗必泰溶液。

1.2.4尽早完成细菌培养和药敏试验，根据药物半衰期调整输液速度。按医嘱进行血糖监测，控制血糖在6.1～10.0mmol/L。

1.2.5严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，将感染与非感染患者分开放置，多重耐药菌感染者单独放置。

1.3观察指标比较两组病人肺部感染发生情况、多重耐药菌检出率；肺部感染持续时间、气管堵管时间；比较血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平；比较湿化效果、气管切开并发症。

1.4判定标准肺部感染判定根据《医院感染诊断标准》［4］进行诊断，住院48h后出现下述5项中任意3项者①咳嗽、脓痰、呼吸深快等呼吸道症状；②肺部实变体征或肺部啰音；③体温＞38.5℃，伴有外血白细胞≥1.0×109；④X线胸片呈炎性改变；⑤痰定量培养细菌数≥106cfu/ml。湿化效果判定［5］①湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；气管内无痰栓，无结痂，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者安静。②湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，发绀严重，血氧饱和度下降及心率血压等改变。③湿化不足：分泌物粘稠，不易咳出或吸出；听诊气道内有干鸣音；气管内可形成痰痂；出现吸气性呼吸困难，烦躁，发绀及血氧饱和度下降。

1.5统计学方法采用epidata3.1进行数据录用，spss16.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者肺部感染发生率、多重耐药菌检出数比较观察组较对照组肺部感染、多重耐药检出低，差异有统计学意义（χ2= 7.91，6.0，5.69，4.70，15.77，10.99 P＜0.05），见表1。

表1　两组患者肺部感染、多重耐药检出比较例 （%）

2.2两组患者CRP、PCT比较观察组较对照组血清CRP、PCT低，差异有统计学意义 （t= 4.73，6.59，P＜0.01），见表2。

2.3两组患者气道湿化效果、气管切开并发症比较观察组较对照组湿化效果好，并发症发生少，差异有统计学意义（χ2=45.51，5.88 P＜0.01）见表3。

表2　两组患者CRP、PCT比较 （±s）

表2　两组患者CRP、PCT比较 （±s）

组别　CRP（mg/L）　PCT（ng/L）对照组　31.91±7.96　1.39±0.57观察组　20.29±8.33　0.55±0.18

表3　两组患者气道湿化效果、气管切开并发症比较例

3　讨论

气管切开是救治重型颅脑损伤患者的重要措施，但由于术后气道与外环境直接相通，极易导致肺部感染，增加了患者的病残率和病死率，传统做法虽然已从患者的基础疾病、监护室设施、洗手依从性、有创操作等因素实施人工气道护理，但缺乏系统性，细化不够，执行缺乏连续性，且患者预后出现变化时，医护人员无法对可能的原因及时判断，不利于病人的康复。

本研究显示集束化管理可有效预防和控制肺部感染发生及危重程度。气道湿化是人工气道护理的重点环节，其目的是经人工气道的气体经加温加湿后，维持生理状态，促进分泌物引流，减少肺不张、肺部感染等并发症的发生，气道湿化与肺部感染呈一定相关性，肺部感染的机率随气道湿化的减少而增高［6］，恰当的气道湿化，可避免气道湿化不足造成吸痰困难及肺部感染。虽然在2013年预防呼吸机相关性肺炎（VAP）指南中指出机械通气患者可采用加热湿化器或热湿交换器为湿化装置（2B）［7］，但非机械通气期间气道湿化方法争论较多。本研究使用持续加热湿化装置进行气道湿化，使吸入气体接近正常体温的饱和气体（37℃，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L），痰液得到充分稀释，气道纤毛摆动功能良好，痰液更易于咳出，减少了吸痰次数，降低气道与外界接触的机会，减少了肺部感染发生的风险；CRP、PCT是炎症反应的良好指标，其中PCT是感染性炎症的标志物，当患者出现细菌感染时，PCT水平会出现明显上升，且随感染程度加重而升高［8］，观察组患者由于湿化效果较好，细菌或病毒随着分泌物流出，减少了繁殖，使机体炎症反应程度减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。营养支持是危重症患者重要治疗手段之一，尽早对危重病人实施肠内营养，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，防止菌群移位所致的严重感染［9］，但由于患者意识障碍而引发的误吸是肺部感染最重要因素，改变鼻饲方法，减少吸痰等刺激，可减少肺部感染［10］。对观察组患者使用螺旋型鼻肠管，在床边B超导引下插入幽门后达十二指肠水平部，以营养泵持续匀速泵入，降低了对消化道刺激及减少胃内营养液残留。通过加强吸痰与泵入营养液之间的细节管理，尽可能使用可进行声门下吸引的气管套管，能有效清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸的发生。有效吸痰是危重患者有效清除人工气道分泌物，预防肺部感染发生的重要措施［11］，但吸痰操作过于频繁易造成窒息、低氧血症、肺不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，会增加对呼吸道机械刺激，增加肺部感染的机会［12］。对观察组患者按需吸痰，吸痰频率根据情况而定，减少吸痰的不利影响，并将吸痰管的插入深度进行改良，既可一次性吸清深部痰液，又避免吸痰管损伤气道粘膜，减少了痰痂形成及肺部感染。应激性高血糖是影响病人预后的独立因素，血糖过高，肠内营养不耐受的概率明显增加，肺部感染机率增大。观察组通过加强血糖监测，使用胰岛素泵入法控制血糖，按医嘱输注无糖专用型或低碳水化合物制剂及高蛋白营养素，达到稳定血糖，满足病人营养需求，增强病人抵抗力，减少肺部感染并发症及降低其严重程度的目的。

ICU多重耐药菌的控制是医院感染预防与控制的重点内容。本研究观察组多重耐药菌检出率低于对照组，差异有统计学意义。考虑实施集束化管理后，加强感控知识培训，医护人员预防肺部感染意识加强，落实防护措施，手卫生依从性及各种护理侵入性操作规范性得到提高，加强病人的口腔、气管切开等基础护理，从而一定程度上降低多重耐药菌的感染。

另外，本研究验证了集束化管理是质量持续改进的过程，它强调过程控制，要求对每项措施持续实施，而不是选择性或间断性执行［13］。通过落实每项措施的负责人，及时评价、反馈完成情况；出现肺部感染时与医生共同分析可能原因，结合病人情况对方案做出调整，使护理方案流程化、条理化，护士执行起来有章可循，更加规范，使同质化护理落实到位。

综上所述，集束化方案能针对重度颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染产生的原因主动进行护理综合干预，较常规护理方法，效果明显，减少了肺部感染，降低了感染严重程度，促进了病人康复。此外，通过培训学习与质量监管，强化团队协作精神，促使护士养成开展护理工作需寻找证据的习惯，体现护理的专业性，提高了护士核心工作能力。

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（责任编辑刘红）

Effects of the Bundle Care on Tracheotomy Patients with Severe Traumatic Brain Injury

LI Li-fang，CHEN Xuan
（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210023，China）

The bundle care in tracheotomy patients could prevent the incidence of pulmonary infection efficiently and improve the patients prognosis.

bundle care；severe traumatic brain injury；tracheotomy；lung infection

R472.3

B

1671-0142（2015）01-0069-04

李丽芳（1974-），女，山东烟台人，副主任护师，在读硕士，研究方向为危重症护理.

陈璇（1972-），女，江苏扬州人，副教授.