基于洛仑兹曲线和基尼系数的四川卫生资源配置公平性评价

何　军，杨　建，孟　玲，于红典，白城伊

（成都医学院a.临床医学院·第一附属医院；b.公共卫生系，成都610500）

基于洛仑兹曲线和基尼系数的四川卫生资源配置公平性评价

何军a，杨建a，孟玲b，于红典a，白城伊a

（成都医学院a.临床医学院·第一附属医院；b.公共卫生系，成都610500）

目的：考察四川省卫生资源配置公平性，为四川卫生资源的优化配置提供借鉴。方法：以洛伦兹曲线（Lorenz curve）、基尼系数（Gini coefficient）对四川省主要卫生资源指标（机构、床位、卫技人员、医生、护士）在21个市（州）配置的人口和地域分布进行评价，并对2008—2012年卫生资源配置情况进行趋势分析。结果：机构、床位、卫技人员、医生、护士人口公平性基尼系数分别为 0.2254，0.1547，0.4714，0.4546，0.5187；地域公平性基尼系数分别为0.6438，0.7454，0.7567，0.7514，0.7721；2008—2011年，各卫生资源指标均保持平稳或呈下降趋势，2011年人口和地域分布公平性最好，但2012年卫生人力资源指标基尼系数出现反弹，均超过警戒值。结论：四川卫生资源总量实现快速增长，市（州）之间卫生资源配置极不均衡，卫生人力资源配置亟待优化，建议应调整存量、优化增量、合理布局，提高医疗卫生服务的可及性和有效性。

洛伦兹曲线；基尼系数；卫生资源配置；公平性

卫生资源配置的公平性，直接关系到广大人民群众基本卫生服务的可及性和公平性。四川省作为人口大省、农业大省，地域辽阔，卫生资源配置是否合理，是影响广大群众能看病、看好病的基础条件。为了考察四川省卫生资源配置情况，本文从2008—2012年全省21个市（州）人口分布和地域分布的角度，应用传统经济学理论，以洛仑兹曲线（Lorenz curve）、基尼系数（Gini coefficient）作为评价工具，对四川省主要卫生资源配置公平性进行实证研究，以期为四川卫生资源的优化配置提供参考依据。

一、资料与方法

（一）资料来源

研究对象为四川省21个市（州）。研究样本包括各市（州）人口数、地域面积、医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数（医生数、护士数）等。研究样本数据来源于《四川卫生统计年鉴》（2012）、《四川年鉴》（2008—2012）。

（二）研究方法

1.洛伦兹曲线

洛伦兹曲线是美国统计学家洛伦兹提出的一种测量公平性的方法，经济学中用来反映社会收入分配或财富分配公平程度。通过洛伦兹曲线，可以直观地分析一个国家以及社会收入分配平等或不平等的状况。其基本原理是，将资源按人口或地区分为若干等级，按百分构成比从小到大排列，分别累计，表示为纵轴；以对应的人口累计比例表示横轴；连接各点即得到洛伦兹曲线。洛伦兹曲线弯曲程度越大，资源分配程度越不平等；反之亦然［1］。

2.基尼系数

由于洛伦兹曲线不能对卫生资源配置差异的总体水平进行量化，因此还需同时计算卫生资源配置的基尼系数。基尼系数由洛伦兹曲线推导而来，用以测定洛伦兹曲线背离绝对公平线的程度。基尼系数计算公式为［2］：

其中，xi、yi分别指累计人口比例和累计卫生资源拥有量的比重，n为市（州）总数，i=1、2、…n。G为基尼系数，取值介于 0～1之间，系数越接近0，表示资源分布越公平，越接近1，表示资源越集中。基尼系数在0.2以下表示绝对平均，0.2～0.3表示比较平均，0.3～0.4表示基本合理，0.4～0.5表示差距较大，0.5以上表示差距悬殊，达到0.6以上属于高度不公平的危险状态。国际上通常把0.4作为“警戒线”［3］。

（三）数据处理

所有数据通过Microsoft Excel 2010进行录入、整理、处理、分析，并用Microsoft Excel 2010绘制洛伦兹曲线，计算基尼系数。

二、结果

（一）四川省卫生资源配置基本情况

2012年四川省各市（州）卫生资源相关指标值见表1。卫生资源指标按每千人口和每平方公里拥有量计算的结果表明，各市（州）之间的卫生资源配置存在较大差异。其中，人均卫生资源拥有量差距相对较小，每千人口医疗卫生机构、床位、卫技人员、医生、护士数最高与最低的倍数分别为3.71倍、1.98倍、1.98倍、2.30倍、3.28倍。各市（州）单位面积内卫生资源拥有量差距比较悬殊，其中每平方公里机构、床位、卫技人员、医生、护士数最高与最低的倍数分别为30.5倍、371倍、231.4倍、345倍、364倍。

（二）四川省卫生资源配置的人口、地域分布公平性分析

表1　四川省各市（州）卫生资源拥有量

根据全省各市（州）人口和卫生资源数据计算人均拥有卫生资源数量，将各市（州）数据按每千人口卫生资源拥有量进行大小排序。以各市（州）人口累计百分比为X轴，以相对应的卫生资源累计百分比为Y轴，绘制洛伦兹曲线［4］，如图1所示，为2012年四川医疗资源按人口配置的洛伦茨曲线。同理，按每平方公里拥有的医疗资源数从小到大排序，以各市（州）地域面积累积百分比为X轴，以所占有的医疗资源累积百分比为Y轴，绘制出2012年四川医疗资源按面积配置的洛伦兹曲线，如图2所示。

图1　各市（州）卫生资源按人口分布的洛伦兹曲线

图2　各市（州）卫生资源按地域分布的洛伦兹曲线

从图1-2可以看出，医疗卫生机构、床位、卫生技术人员、医生、护士五类卫生资源按人口分布的洛伦兹曲线都位于公平线之下，均存在不同程度的不公平性。机构和卫生技术人员曲线距离公平线相对较近，护士曲线距离公平线相对最远，表明护士按人口和地域配置的公平性在所有评价指标中最不公平。根据基尼系数计算公式，计算出各类卫生资源指标的基尼系数见表2。

表2　2012年四川省卫生资源公平性基尼系数

由表2可见，按人口分布来看，四川各市（州）之间医疗卫生机构、床位按人口分布的基尼系数均小于0.3，处于相对平均状态。卫技人员、医生、护士的基尼系数均大于0.4，已超过“警戒线”；其中卫技人员、医生的基尼系数在0.4～0.5之间，表示卫技人员和医生配置差距较大；护士基尼系数大于0.5，表示护士的配置差距悬殊，公平性差。按地域分布来看，主要卫生资源的基尼系数均大于0.6，表明各卫生资源按地域分布呈高度不公平状态，其中护士分布最不公平。

（三）四川省卫生资源公平性时间序列分析

收集2008—2012年四川省各市（州）人口、面积和卫生资源数据，分别计算四川省2008—2012年卫生资源人口公平性基尼系数和区域公平性基尼系数，结果见表3。

表3　2008—2012年四川省卫生资源公平性基尼系数

图3　2008—2012年卫生资源人口分布公平性基尼系数变化趋势

图4　2008—2012年卫生资源地域分布公平性基尼系数变化趋势

2008—2012年卫生资源人口和地域分布公平性基尼系数变化趋势见图3-4。在2008—2012年间，机构的基尼系数呈缓慢上升，但都小于0.3，表明机构处于基本合理和相对平均的状态；床位的基尼系数呈下降趋势，2009—2012年均小于0.3，表明床位处于基本合理和相对平均的状态；但是卫技人员、医生、护士基尼系数从2008—2011年呈下降趋势后，在2012年出现大幅反弹，并超过警戒线。排除数据统计误差因素，出现大幅反弹的原因与2012年各市（州）卫技人员、医生、护士配置差距扩大密切相关。从地域分布公平性基尼系数变化趋势来看，2008—2011年各卫生资源基尼系数均超过警戒线，并处于高度不公平状态，其中以卫生人力资源配置最不公平。

三、分析与讨论

（一）四川省卫生资源总量实现快速增长

2000年以来，随着经济向社会的不断发展，以及医疗卫生体制改革的不断深入，国家对医疗卫生领域的投入不断加大，四川省卫生资源总配置量得到明显增长，覆盖城市和农村地区的医疗卫生服务体系基本形成。特别是在2008年5·12汶川地震以后，国家和四川省投入大量人力、财力、物力用于四川卫生灾后重建，截止2010年底，四川39个重灾县有1229个医疗卫生项目完工，1136个项目投入使用，使四川全省的卫生资源总量得到快速增长［5］。截至2012年底，全省医疗机构比2008年增加5360所，医疗机构床位数增加145993张，卫技人员数增加149618人，医生增加32249人，护士增加61749人，同比分别增长7.5%，14.6%，37.4%，24.6%，79.1%。

（二）市（州）之间卫生资源配置极不均衡

尽管四川卫生资源总量实现快速增长，但是各区域间的发展极不均衡。如甘孜、阿坝、达州、广安等地区卫生资源配置还明显不足，每千人床位数、卫技人员数、医生数、护士数均低于平均水平。数据显示，近年来四川卫生资源有向成都、绵阳、泸州、南充等大中城市集中的趋势，导致大中城市与老少边穷地区以及城市和农村之间卫生资源配置差距不断加大。2012年全省卫技人员数比2011年增加44753人，其中成都增加9765人，占增加总人数的21.8%。而甘孜、凉山、阿坝三州总共仅增加1748人，仅占增加总人数的3.9%；其中甘孜州2012年医生人数不增反降，共减少106人，护士仅增加18人。以上数据表明，医疗卫生资源有向大中城市集中的趋势，造成区域间差距不断扩大，也导致2012年卫技人员、医生、护士的基尼系数出现大幅反弹，这一现象值得引起各级政府和主管部门的重视，如果不能得到有效调控，有可能导致两极分化加重。

（三）卫生资源按地域分布严重不公平

现有以人均卫生资源拥有量为基础的卫生资源配置标准，极少关注资源配置的地域因素和空间分布。再加上不同地区的经济发展存在较大差距，卫生投入水平呈现出明显的地区特征［6］，导致地域广阔、人口较为分散、经济不发达的老少边穷地区卫生资源较为匮乏，医疗卫生服务的公平性和可及性较差［7］。数据显示，作为省会中心城市的成都，其土地面积仅占全省总面积的2.5%，而医疗卫生资源却约占全省的25.1%；占全省土地面积59.8%的三州（甘孜、凉山、阿坝）地区，其卫生资源配置仅占全省的6.5%。由此可见，老少边穷地区与大中城市卫生资源配置的差距较大。因此，在未来对于卫生资源配置问题关注的重点不仅要考虑人均拥有量的问题，还需要考虑地域因素和空间分布，同时还需要对设置重叠、职能交叉、效率低下的卫生机构进行调整，以提高卫生资源的可及性和利用效率。

（四）卫生人力资源配置需进一步优化

目前各地都非常注重医疗卫生的规模，各市（州）医院扩张速度明显加快，硬件条件不断改善，床位数持续增长，但是卫生人力资源的总量缺口较大。从2012年来看，四川卫生人力资源配置总体水平已超过警戒线，表明各市（州）之间差距较大，卫生资源配置不合理。其中，护士的配置从人口分布和地域分布均最不公平。根据卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，要求普通病房实际护床比不低于0.4∶1，重症监护病房护患比为2.5-3∶1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8∶1［8］。而四川2008—2012年床护比均低于0.4∶1，而且护士增长比例远低于床位增加的比例，导致床护比越来越低。需要通过计划以及市场配置的手段，引导卫生资源合理配置，避免医疗卫生资源配置重复、盲目扩大规模，逐步缩小城乡差别、地区差别。

（五）急需加快基层卫生人才队伍建设

目前，四川省卫生资源配置不公平性主要体现在卫生人力资源配置不公平，这与其他省份一致［3，7，9］。在一些老少边穷地区还不同程度存在人员编制不足、知识技能偏低、技术水平不高、队伍结构不合理等问题，因此需要采取有效措施，改善卫生资源的整体数量偏少、质量偏低、局部要素配置缺乏等内在问题，促进医疗卫生服务质量和效率的提升。针对四川卫生人才总量不足和质量有待提高的现状，建议：一是继续做好面向基层定向培养医学专门人才，进一步扩大定向生培养的数量和覆盖区域。二是做好医学生毕业后临床前的教育，包括专科医师培训、全科医生培训。同时，利用好区域内的医学高等院校及附属医院，做好基层卫生人才的进修和培训。三是给予政策性倾斜，鼓励医学生扎根边远山区、基层医院，在福利待遇、职称晋升、编制等方面给予倾斜，提高基层卫生人才的归属感。四是实施城乡医院对口支援，选派大医院医生对口支援边远地区及基层医院，帮助基层医院医生提高诊疗水平。

（六）本研究评价卫生资源配置公平的局限性

基于绘制洛伦兹曲线计算的基尼系数只能反映总体不公平程度，而无法衡量公平性是由区域间差异造成的，还是区域内差异造成的；该方法也未充分考虑到医疗卫生资源的跨区域交叉利用问题，以及现有卫生资源质量和实际利用功效的差异等［9］。此外，基尼系数在医疗卫生资源配置领域公平性标准，也参照经济学标准，是否符合我国实际和医疗为资源特性还有待商榷，国内也缺少对标准的研究。

总之，医疗卫生资源配置主要目标是公平和效率，当前应当坚持公平优先，兼顾效率。卫生资源配置公平需要政府发挥主导作用，建立资源配置的具体标准，使之成为卫生行政部门实施全行业管理的基础和指导各市（州）政府制定区域卫生规划的依据。2009年，四川省发布了《四川省2008—2020卫生资源配置标准》，要求各市（州）到2015年完成各指标目标值的85%，到2020年完成100%。从2012年的数据来看，四川卫生资源配置现状与目标尚有一定差距，需要各级政府和卫生行政主管部门按照标准，遵循均衡分布原则，需求导向原则和与经济社会协调发展原则，通过调整存量、优化增量、合理布局［10］，加强内涵建设，改善服务质量，以满足区域内群众基本卫生服务需求，形成公平与效率兼顾的卫生资源配置格局。

［1］Buehler JW，Bernet PM，Ogden LL.Resource and cost adjustment in the design of allocation funding formulas in public health programs［J］.J Public Health Manag Pract，2012，18（4）：323-332.

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［3］张倩，李贞玉，孔祥金.基于基尼系数与洛伦茨曲线的辽宁卫生资源公平性分析［J］.医学与哲学，2012，33（8A）：49-51.

［4］罗娟，汪泓，崔开昌.上海市医疗资源配置状况分析［J］.中国卫生统计，2009，26（5）：466-469，472.

［5］鄢银婵.四川医疗卫生灾后重建任务基本完成1229项目完工［EB/OL］.中国新闻网，（2011-01-14）［2014-05-16］.http：//www.sc.chinanews.com/news/2011/0615/040023740.html.

［6］孙经杰，韩超，于风华.基于S省市、县级卫生事业费地区分布公平性的测量研究［J］.中国卫生事业管理，2012，29（7）：507-508.

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［11］贺买宏，王林，贺加，等.我国卫生资源人口分布的公平性评价——基于洛伦兹曲线与基尼系数分析［J］.西北人口，2013，34（2）：27-31.

Equity Evaluation of Health Resources Allocation in Sichuan Based on Lorenz Curve and Gini Coefficient

HE Juna，YANG Jiana，MENG Lingb，YU Hong-diana，BAI Cheng-yia
（a.The first affiliated hospital；b.Department of Public Health，Chengdu Medical College，Chengdu Sichuan 610083，China）

Objective：Analysis of the equity of health resources，Provide a reference for the optimal allocation of health resources in Sichuan Province.Methods：Use Gini coefficient and Lorenz curve to analyzes and evaluates the equity of health resources（institutions，medical beds，health technicians，doctors，nurses）of 21 prefectures in Sichuan Province according to population distribution and geographical distribution，and analysis the trend of health resources allocation from 2008 to 2012.Results：Population distribution Gini coefficients of 5 above-mentioned indexes were 0.2254，0.1547，0.4714，0.4546，0.5187 respectively.Geographical distribution Gini coefficients of 5 above-mentioned indexes were 0.6438，0.7454，0.7567，0.7514 and 0.7721 respectively.From 2008 to 2011，5 above-mentioned indexes remain stable or declining，2011 best fairness.But the Gini coefficient of health technicians，doctors and nurses were exceeded the warning value in 2012.Conclusion：The total health resources of Sichuan has achieved rapid growth in past five decades，health resources allocation was uneven extremely，health human resources urgently needed to be optimized.It’s advice government to improve accessibility and effectiveness of medical and health services by adjust the existent resources，optimize the increasing resources and rational distribution.

Lorenz curve；Gini coefficient；Health resources allocation；Equity

R197.1

A

1007-0672（2015）01-0044-04

2014-06-12

何军，男，四川巴中人，成都医学院第一附属医院助理研究员，研究方向：社会医学与卫生事业管理。杨建（通讯作者），男，云南保山人，成都医学院第一附属医院副研究员，研究方向：人力资源管理。