手烧伤的康复治疗

郭华，舒甜，秦萍，何成奇

四川大学华西临床医学院康复科，成都 610000

手烧伤的康复治疗

郭华，舒甜，秦萍，何成奇

四川大学华西临床医学院康复科，成都 610000

手烧伤是烧伤中的常见情况。手表面积占全身表面积不足5%，但手损伤后的功能影响却是巨大的。手损伤后，可能导致严重的畸形、功能障碍，并且伴有感觉减退、感觉异常、瘙痒、关节活动度减小等问题。尤其在早期，将会严重影响患者的身体、心理健康及其在生活、工作中的参与，降低其自我效能，影响生活质量。该综述旨在总结临床上对手烧伤的康复治疗，降低烧伤带来的原发和继发影响，为临床更系统全面治疗手烧伤提供参考。

烧伤；手损伤；康复

手损伤是烧伤中的常见情况，患者手部常出现色素沉着、疤痕增生、肌腱粘连、肌肉萎缩、活动度受限、关节畸形、关节僵硬，并伴有疼痛、瘙痒等症状。手烧伤不仅影响患者外观和功能，还对患者的自我效能、心理健康产生巨大的影响［1，2］。故早期的、系统的康复治疗不仅能提高患者受伤后或术后的功能水平，还能大大提高患者的心理健康水平。

患者的综合康复治疗与患者的烧伤原因、部位、程度、面积、时间、创面愈合情况、有无感染、肿胀程度、关节活动度大小、康复介入的时间及手段等密切相关［3］，对于儿童患者还应考虑手的生长［4］。因此，对不同情况的患者，应选择个体化的康复治疗方案。

1 早期良肢位摆放及被动活动

烧伤后，由于患者早期制动，软组织粘连、废用性肌萎缩、关节僵硬等问题会接踵而来，运动功能会大大降低，所以早期良肢位摆放和被动关节活动是很重要的。

1.1 良肢位摆放

将患手整体抬高，有利于血液循环和淋巴回流，加快水肿的消退［5］，早期可用纱布垫等保持手掌方向与面部方向一致，并保持腕背伸位；可配合支具将手保持功能位，该支具可在夜间佩戴，白天活动时取下。

1.2 被动关节活动

为手部所有关节的各方向的被动活动，特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动；活动范围需充分，但也要根据患者伤口愈合、受累情况及耐受程度调整。早期被动活动时，动作应轻柔、缓慢，减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤。也可在疤痕区域进行深部按压及按摩，防止软组织粘连。医务人员接触病人应佩戴一次性医用手套，防止患者伤口感染及自身职业暴露。

2 主动活动

患者通过主动活动可以促进肌肉肌腱滑动，防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩。患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩改善明显。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动。治疗师可选用普通的主动活动，如要求患者用橡胶圈、弹力球、橡胶泥等进行一些抓放、牵伸训练，也可进行目的性（功能性）的训练，将患者的日常生活活动融入到治疗中，帮助患者更好的回归生活［6，7］。目的性活动对手烧伤的儿童患者尤为重要。Mohammed就指出，目的性的活动对改善儿童手功能及缓解疼痛较传统方法更好，儿童在游戏或活动中，会将注意力转移到玩具上，而不是一直关注自己的手，对疼痛的耐受及活动的参与度也会大大增加；这不仅会改善他们的手功能，还会增强孩子对事物的认知，促进其兴趣的培养［1］。在康复的各阶段都可加入抗阻的肌力训练，但要注意循序渐进，禁止使用蛮力。

3 支具治疗

支具治疗不仅能够预防和改善患者手部软组织的短缩、关节脱位与畸形，处理肌腱神经损伤，增加手的活动度和力量，也能避免一些不具有绝对手术指针的手术；支具治疗对深II度、III度的烧伤后及植皮后不能达到全范围的主动关节活动度的患者是十分必要的，而I度和浅II度的手烧伤则不需佩戴支具［8］；在伤后或术后24h-72h就可以介入支具治疗［9］。支具治疗也可配合压力治疗、硅酮治疗等共同帮助抑制增生性疤痕的生长。对于有认知障碍或依从性较低的患者，他们更易将支具遗失或损坏，G.Sudhakar 等人也将支具与压力衣结合在一起，从而增加其佩戴支具的可行性［10］。

支具可分为静态支具和动态支具。

3.1 静态支具

可将患手长时间维持在某一位置，预防及改善手部的畸形；可在患者耐受后增加支具角度，进一步改善其关节活动度。单纯的手背烧伤固定在掌屈位、MCP屈曲至少70°的支具［8］；单纯的手掌烧伤支具固定在伸展位，将手掌牵伸，尽可能防止掌面的挛缩［11-13］；对于手部大面积烧伤的患者，可运用功能位支具：IP（指间关节）伸直位、MCP（掌指关节）70°-90°，使侧副韧带保持最长的长度，手腕背伸20°-30°，拇指处于中立位，虎口打开［9，12］，且支具需要为患者量身定做［8］。

3.2 动态支具

患者可在被动牵引同时进行主动运动，利用粘弹性、组织蠕变的原理，逐渐降低结缔组织的抵抗，增加其关节活动度、肌力［14］。常使用钢丝、铝条等将关节放在对抗挛缩的位置，使用皮筋、弹性条使支具具有活动性；佩戴时间需超过6个月，逐渐调整牵拉的力度，由小变大，由弱至强［15］；常用的动态支具有（a）手指动态支具：用一根约15厘米的钢丝，弯成如下图1形状：在近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）侧面分别绕一个圈，在三个指节的中部分别做一个小平台承托手指，在PIP与DIP之间的承托在手指腹面，其余两个承托在手指背面；该支具轻便、便宜，可24小时佩戴，也能有效改善PIP的屈曲及DIP过伸；钢丝的粗细不同，该支具的牵拉力度也不同［16］。（b）虎口扩张器（图2）：为一种植入式扩张器：包括一个静态头（固定在第二掌骨）、一个动态头（固定在第一掌骨）、一个长轴（连接静态头和动态头）以及其末端钮；动态头能在长轴上进行相对移动，并且静态头上有个类似于球窝关节的移动臂；如此，虎口可以被动打开，并且第一腕掌关节可做屈伸展运动，拇指各指节也可以自由活动［17］。

图2（a） 移动头向内滑动

图2（b） 移动头向外滑动

对于功能性支具，传统用法是晚上佩戴；为延长瘢痕组织，一般建议戴2小时，取下2小时，但一项动物研究发现，要延长瘢痕，需要6小时的拉力；然而这些应用方法都没有很明确地研究［8］。

4 压力治疗

疤痕增生不仅困扰着许多患者，也常耗费治疗师的大量精力。据报道，在发达国家每年有400万人因烧伤而产生疤痕，发展中国家更多［10］。它们不仅严重影响患者外观，还常常引起严重的功能障碍。目前临床中常采用压力治疗包括弹力绷带、自粘绷带、压力衣、压力垫等，也常配合硅酮治疗。其中，为患者量身定做的压力手套使用最为常见。治疗师测量患者相应部位的围度，裁剪、缝制压力手套；最好在疤痕隆起前预防性的佩戴，压力一般为25 mmhg［18］，常将患者手指露出，观察其颜色、温度，以防止压力过大；一般认为每天佩戴压力手套23小时是最有效的，即除需要清洁、换洗外，生活工作中的大部分活动都应佩戴；患者却也因此感到力量、灵敏性等受到影响，于是有人提出将压力手套改造为工作性的压力手套，即在掌面、指腹等处用皮革覆盖；改造后，可明显改善患者的手部功能及活动的效能，对需要重返工作、从事手部操作的患者非常适用；若患者对长时间压力不能耐受，则减少佩戴时间，在耐受后逐渐增加至每天23小时［19，20］。压力治疗从植皮稳定后即可开始使用，也有研究认为压力衣能够有效地防止皮片挛缩［21］。压力治疗时间持续较长，一般0.5-1年，儿童可能更久［22］。在疤痕严重的地方或凹陷处如指蹼，可配合压力垫均摊压力或增大压力。

5 物理因子疗法

对烧伤患者的物理因子疗法包括低频、中频、超声、紫外、激光、冷疗、蜡疗、水疗等。其中低频主要缓解疼痛；中频能够达到更深的组织，帮助改善局部血液循环；超声的机械原理可以延长结缔组织、松解粘连、软化疤痕；激光、紫外可有效地杀菌；冷疗可以缓解疼痛和瘙痒；蜡疗可有效的消除炎症、缓解疼痛、松解及软化疤痕，其中的化学成分还有助于创面愈合，但也可能因其改善局部血液循环而引起疤痕增生，临床应慎重使用［23］。水疗借助水的浮力，可使手部活动更加轻便，患者可明显感到疼痛缓解，主动活动时关节活动度增加；同时，水疗可帮助软化结痂、死皮，清洁伤口；水温以37～39℃为宜，加入0.2g/L的高锰酸钾溶液浸泡患手，15-20min/d［5］。

6 运动想象疗法（MI）

运动想象疗法通过刺激患者视觉、听觉、触觉、本体感觉，想象一个运动的过程。有人认为运动想象及运动表现是由相同的神经区域控制的，想象的练习可以增加运动表现和运动学习能力。有研究认为受伤后早期使用MI疗法，通过想象疼痛消失，能够帮助患者更好的度过疼痛期。患者被要求想象3个动作：（1）一开始，手腕处于背伸最大位，手指处于握拳位；在做缓慢屈腕运动的同时渐渐伸展手指。达到屈腕以及手指伸展最大程度后，开始缓慢做抬腕运动，同时握紧手指，也叫“施法者”；（2）拇指与其余四指对指，并触碰指根处的掌侧皮肤；（3）双手掌面接触，一手维持手指伸直，另一手逐渐紧握拳。在第一次想象之前，治疗师需要告诉患者：将你的眼睛闭起来，尽可能地去想象这些动作；你的身体要放在舒适的位置，手不用活动；在想象中，你将不会感到手的疼痛［24］。患者也需要填写6-point Likerttype量表，反馈想象时是否能得到清晰的画面（1分没有画面，6分画面非常清晰）［24］。

虽然MI对关节活动度的影响因受到外周组织的影响而不明显，但它能维持神经传导的有效性，并明显改善运动功能。由于MI疗效随时间延长而逐渐降低，故宜运用在伤后早期康复中。

7 心理干预

心理干预包括认知行为疗法、暴露疗法、榜样干预法、角色扮演法、放松疗法、支持性疗法、小组治疗［25］等。受伤早期，治疗师即需要让患者对创面、疤痕、主被动活动等有正确的认识；治疗师需对患者所承受的躯体并发症、疼痛及担心受到歧视等情况加以理解和支持［26］，特别是部分患者可能因治疗过程中产生的出血、水泡、疼痛等拒绝治疗。治疗师可以采用QOL量表评估患者的生活质量，用焦虑、抑郁量表对患者的焦虑、抑郁状况进行评估，从而找到影响患者生活质量的原因。通过对手烧伤患者的心理干预，逐渐干预患者对疾病的认知，使其能接受病情，更积极地参与到训练及社交活动中。

8 职业康复

有研究认为，患者手受伤后工作的概率约75%［27］，对于受伤前有工作的患者，或从事脑力劳动的患者来说，重返工作更加容易。但对于从事手部劳动的患者来说，重返工作就困难多了。他们往往需要更换为更加简单的工作，或改变工作方式。有些患者无法找到工作。作业治疗师通常会找出影响患者回归工作的原因，并对工作方式、工作技能进行培训，并改造工作场所，帮助患者有更好的工作表现。

9 出院指导

对患者进行出院的相关指导，包括（1）皮肤护理：植皮区避免碰撞、搔抓、摩擦，避免阳光直射，皮肤干燥可适当涂擦润滑剂；（2）加强营养：食用高维生素食物，不吸烟，不喝酒；（3）坚持功能锻炼；（4）保持良好心态；（5）提供相应社会资源，帮助患者顺利回归社会，保持身体和心理健康［28］。

10 结论

手烧伤作为烧伤中的常见情况，严重影响患者的功能状态、心理健康及与外界的联系。通过进行早期、综合、个体的康复，能够有效减少烧伤带来的原发和继发损伤，减少并发症，使患者能逐渐恢复到正常生活中，参与社会活动并创造社会价值。但目前对其的康复处理仍存在诸多争议，如：（1）综合康复治疗的有效时长和最佳的介入时间；（2）压力治疗的压力大小，支具治疗的佩戴时间；（3）手部烧伤患者的就业该何去何从；（4）是否能有更为长远的社区康复的介入等。总之，随着现代社会烧伤的危险因素不断增加，早期、综合康复必将在临床上成为更加广泛、系统的治疗方式，而手烧伤患者在未来生活中的困难也需要更长期的探讨和研究。我们期待能有更多治疗方案，给予手烧伤患者更加光明的未来。

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The rehabilitation of hand burns

GUO Hua， SHU Tian， QIN Ping， HE Chengqi
Department of Rehabilitation， West China Medical School， Sichuan University， Chengdu 610000

Hand burns are common seen in burns injury. Although the total area of hand is less than 5% of the whole body， hand burns injury can cause severe dysfunction. Following the hand burns injury， patients may suffer from the severe deformity and dysfunction of hand， with decreased sensation， paresthesia like itch and hyperesthesia and also decreased range of motion. All of those can have bad influences on patients' physical and mental health， which may lead to the decreased involvement into daily activities and work and finally reduce the self-efficacy and quality of life of patients especially in the acute stage. This review provides a clear view and guidance of rehabilitation therapy to manage the hand burns injury to reduce the influences of burns injury and secondary injury and to make a good outcome.

burns； hand injuries； rehabilitation

R493

A

10.11966/j.issn.2095-994X.2015.01.03.09

2015-03-15；

2015-07-14

四川省卫生厅项目（140049）；国家自然科学基金（81372110）

郭华，主治医师，研究方向为颈腰椎病、退行性骨关节病，电子信箱：huaguo2006@163.com

引用格式：郭华，舒甜，秦萍，等.手烧伤的康复治疗［J］.世界复合医学，2015，1（3）：238-242