桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗

陈群

扬州市第一人民医院骨科，江苏扬州 225001

在临床上，桡骨远端骨折为常见的和多发的骨折类型之一，在全身骨折中，该种类型的骨折约占1/6，同时其也是上肢常见的骨折类型之一。当前，在桡骨远端骨折的临床治疗上，传统手法复位石膏外固定仍是主要的治疗方式，这种治疗方式，能够在极大多数桡骨远端骨折关节外简单骨折治疗中取得较为理想的治疗效果[1]。但是，采用此方法对特殊性桡骨远端粉碎性骨折（如稳定性较差）治疗效果却不理想，特别是对于关节内骨折，给予患者单纯的石膏外固定，无法稳固关节面，且可能引发桡骨尺关节骨性关节炎、顽固性腕关节疼痛及正中神经等多种严重的并发症[2]。该研究随机纳入该院收治的桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折患者120 例，以此作为研究对象对手术治疗的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年11月—2014年11月该院收治的桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折患者120 例，男性55 例，女性65例，年龄在22～70 岁之间，平均年龄为（36.5±4.5）岁，左侧桡骨粉碎性骨折及关节内骨折54 例，右侧桡骨粉碎性骨折及关节内骨折66 例。根据AO 桡尺骨远端粉碎性骨折类型进行分类，包括背侧Barton 骨折（B2 型）28 例、桡骨矢状面关节内骨折（B1 型）12例、掌侧Barton 骨折14 例，以及桡骨关节面及干骺端骨折简单完全关节内骨折（C1 型）33 例、桡骨关节面简单骨折干骺端粉碎的完全关节内骨折（C2 型）28 例、桡骨远端粉碎的完全关节内骨折（C3 型）5 例。

1.2 术式的选择

根据AO 桡尺骨远端粉碎性骨折分类标准，该研究纳入的患者分为六种类型，其中，如果患者对闭合复位不满意，对于C1、B1、B2 和B3 型骨折患者，选择切开复位“T”形纯钛金属板螺钉内固定的方法进行手术治疗，对于C2、C3 型患者，选择切开复位外固定架固定的方法进行手术治疗[3]。同时，按照手术中患者对复位治疗的反馈情况，对治疗方案进行合理选择，必要时采用加克氏针给予内固定的方法进行治疗。术中，对患者手术耐受力进行评估，并根据肢体的肿胀程度进行合适的手术治疗。该研究中所有患者，45 例采用 “T” 形纯钛金属板螺钉内固定方式进行治疗，32 例采用切开复位克氏针内固定后加外固定架方式进行治疗，43 例采用单纯切开复位外固定架固定方式进行治疗。

1.3 方法

1.3.1 手术治疗方法 该研究中所有患者手术前均进行臂丛神经阻滞麻醉。所有患者取仰卧位，将患肢外展于侧台上，并对腕部桡背进行侧切口，使切口近端靠近桡骨茎突上端约6～8 cm，远端呈“L”形在桡腕关节后向背作切口[4]。术中，需切开伸肌支持带，此带位于拇长伸肌腱及桡侧腕长短伸肌腱两种肌腱之间，并向拇长伸肌腱进行来开，充分暴露桡骨背侧关节面以及患者的骨折断端（断端近端3～5 cm），沿该切口充分暴露桡骨背侧全部关节面，并充分探查掌侧碎骨块，在直视视野下对患者骨折进行复位[5]。在复位时要注意控制掌倾角、桡骨远端长度、尺偏角等在规定的范围内。入股桡骨远端的长度满足需要时，在该情况下，发生骨缺损等情况，可自体骨块移植，并在适当调整后，将桡骨远端关节面确定下来，确保可满足螺钉固定解剖复位的钛金属板的要求。

依据患者骨折线部位，对手术使用的“T”形板进行合理选择，将其置于患者桡骨远端背侧，并按照可打入3 枚螺钉的长度进行“T”形板的选取。放置金属板时需注意是远端需在桡骨关节缘约2～3 mm 处，倘若金属板置入时桡骨远端受Lister 结节影响程度较大，可采取将部分结节切除的方式减小影响。掌侧Barton骨折于患者桡骨远端的外侧作切口，掌侧弧形水平切开桡腕关节面，并在患者桡骨远端一侧掌侧将板钉置入。骨折部位稳定复位，采用外固定架在掌屈45°位条件下固定腕关节；如骨折的稳定性差，可用2～3 枚克氏针行内固定，并加外固定架固定，患者术后10 d 调到功能位。手术操作完成后，在伤口内放置引流条，并对伤口进行缝合[6]。

1.3.2 术后治疗方法 进行“T”形春钛金属板螺钉内固定方式治疗的患者，术后第1 天，可根据实际情况进行适当的指间关节、掌指关节活动，比如拇指的屈伸，注意事项为，配合肢体静脉泵，将前臂及手部的水肿消除掉[7]。术后第2 天，可拔除引流条，用以减少伤口敷料的使用，并行腕关节功能的锻炼。对于进行外固定架固定方式治疗的患者，手术10 d 后可将外固定架松开，将患者的腕关节调整到适当的功能位后，再将患者的外固定架锁紧，一月后逐步松解外固定架，并进行腕关节的功能性锻炼[8]。术后第6周，按照患者桡骨骨折的实际情况，决定是否完全拆除外固定架以及开展腕关节功能锻炼。

1.4 统计方法

该研究的数据均采用SPSS 13.0 软件包处理，计量数据采用均数±标准差（±s）形式表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。其中，P 值为当原假设为真时所得到的样本观察结果或更极端结果出现的概率。

2 结果

2.1 随访结果情况

治疗前，平均掌倾角为（15.3±3.4）°，治疗后患者平均掌倾角为 （8.3±2.1）°,治疗前后比较差异具有统计学意义 （P＜0.05，t=1.817）。对患者的随访时间为2～18 个月，平均随访时间为（6.4±2.3）个月，患者均得到随访，X 线片检查显示骨折均愈合良好，且39 例患者关节面平整；桡骨尺偏角18～34°，平均尺偏角为（28.4±3.2）°；治疗后，尺偏角9°～26°，平均尺偏角为（20.3±2.3）°，治疗前后掌倾角、平均尺偏角等均差异具有统计学意义（P＜0.05），且无1 例患者发生桡骨轴向缩短。

2.2 患者治疗情况

根据Aro 等对于Collse 骨折复位后的功能评价，120 例患者中，优65 例、良41 例、可12 例及差2 例，优良率达到了88.3%。

2.3 患者桡骨功能的恢复状况

患侧腕关节伸屈活动为健侧活动度的者14 例、背伸接近于健侧活动度者21 例，掌屈仅为健侧的60%～80%；活动度不及健侧60%者15 例；有45 例掌屈、背伸达到健侧活动度60%～80%；进行屈伸活动训练时，无疼痛感113 例，有轻度疼痛感3 例，且均未发生内旋障碍，4 例患者进行外旋时，活动受制，外旋角为45～72°；功能恢复满意者为113 例、认为功能恢复可以者5 例及功能恢复不满意者2 例。其中，1 例由于术后关节面不平整，伴有轻微疼痛，活动功能不佳等不满意治疗效果。

3 讨论

桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折为常见的骨折类型，由于桡骨远端的生理解剖结构特殊，正常情况下，桡骨远端关节面掌倾角为10～15°，而尺偏角为20～25°，尺骨茎比桡骨茎大约短12 mm，且桡骨的上述结构与腕关节的功能存在着密切的关系，因此在骨折复位过程中，应尽量将这些结构的解剖位置进行复位[9]。在部位方面，桡骨远端骨折大都发生于腕关节背伸40～90°，如果腕关节背伸为90°，则可能出现腕骨损伤。其中，导致男性骨折的外力平均为283 kg，而导致女性骨折的外力稍小，为195 kg[10]。而老年人由于大都伴有不同程度的骨折疏松，在同等外力条件下，可能发生粉碎性骨折。在目前的临床治疗上，骨折后采用石膏外固定，治疗的效果理想，但对于骨折涉及关节面，且为不稳定的粉碎性骨折类型，石膏外固定的效果并不理想，主要是可导致尺偏角、掌倾角减小、桡骨远端缩短及关节面平整度低等，可引发关节功能障碍及继发疼痛。相关的数据表明，未出现移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎的发病率为11%，而骨折一旦涉及关节面，其发生率上升至40%。因此，在进行桡骨远端骨折治疗时，应使其解剖结构和力学性质尽可能完全恢复。

倘若患者桡骨远端骨折复位后的稳定性差或复位的难度大，则需要切开复位。研究认为，关节面移位超过2 mm 时，即存在切开复位的指征。在直视条件下进行切开复位，可收到理想的复位效果，且完成复位后，可按照骨折端的稳定性来选择手术治疗方法，采用动力外固定及钉板内固定均可[11]。在复位完成后，可通过在桡骨远端骨块中置入松质螺钉的方式来提高复位后的稳定性，治疗时选择“T”形钛金属板进行固定，而采用该固定方式的意义，是在内固定的基础上可尽早进行功能恢复锻炼。而如果桡骨远端关节面的平整度不够，并且碎裂程度较为严重，“T”形板螺钉的固定稳定性会较差，为提高稳定性，可在复位后用较为稳定的克氏针或者外固定方式进行固定，并对患者采取外固定架固定的方式提高稳定性。与其他固定方法相比，“T 形板螺钉内固定具有更强的可靠性，并且外固定架固定方式能够将患者腕关节功能锻炼时间延后二到四周。以上两种固定治疗方法，在功能恢复和结构复位上，均取得了理想的效果。单纯采用石膏及夹板外固定难以治疗的患者提供了新的治疗方法。不过该研究未对患者的远期疗效、并发症发生率做长期随访，远期疗效尚未证实。

该研究纳入的40 例患者，治疗的结果显示：120 例患者中，118 例患者的关节面恢复平整；桡骨尺偏角18～27°，平均尺偏角为（20.3±2.3）°；掌倾角3～16°，平均掌倾角为（8.3±2.1）°；患侧腕关节伸屈活动为健侧活动度的者14 例、背伸接近于健侧活动度者21 例，掌屈仅为健侧的60%～80%；活动度不及健侧60%者15例；有45 例掌屈、背伸达到健侧活动度60%～80%；进行屈伸活动训练时，无疼痛感113 例，有轻度疼痛感3 例，且均未发生内旋障碍，4 例患者进行外旋时，活动受制，外旋角为45～72°；功能恢复满意者为113 例、认为功能恢复可以者5 例及功能恢复不满意者2 例。按照患者桡骨远端骨折的严重程度，制定复位的先后顺序，首先恢复桡骨及尺骨相对长度，其次平整关节面，最后控制尺偏角、掌倾角。患者腕关节的活动度情况以及活动时的疼痛程度，均与桡骨缩短密切相关，同时也是影响腕关节功能的最重要因素。而在关节活动时，发生疼痛的主要原因为关节面平整性差，其可导致关节活动度的下降及诱发创伤性关节炎。在复位过程中，尺偏角的复位相对容易，出现角度减小的状况十分少见[12]。而掌倾角减小，主要是影响腕关节的掌屈，而不会对腕关节功能造成很大的影响。

综上所述，桡骨粉碎性骨折及关节内骨骨折是常见的上肢骨折类型之一，该研究的结果显示，对患者采用手术治疗方式，效果理想，且安全性较高，患者对功能恢复的满意度较高，因此手术治疗方法值得在临床治疗中推广应用。

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