产前超声与低场磁共振检查在胎盘植入诊断中的价值

王连云，谢爱兰，陈 伟，宋樟伟，王玉环

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027）

胎盘植入是产科严重的并发症之一，常导致产时及产后不可预料的大出血，且不易控制，大大增加了子宫切除的风险，甚至危及产妇生命[1-2]。近年来，随着人工流产、引产、剖宫产、前置胎盘、产褥感染等子宫手术及产科并发症的增多，胎盘植入的发生率逐年升高。胎盘植入孕妇应尽可能在产前予以诊断，以在产时及产后采取有效的预防及治疗措施，从而减少严重并发症的发生。本文通过比较临床上多普勒超声和MRI诊断胎盘植入的准确率，以探讨临床上如何更好的在产前诊断胎盘植入。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2006年1月—2014年1月温州医科大学附属第二医院产科收治的58例产后由病理确诊为胎盘植入患者的临床资料。患者年龄20～45岁，平均（27.9±4.3）岁，所有患者的孕次为 1～12次，平均（4.1±0.8）次，孕周为 26～39 周，平均（35±3.4）周。经产妇49例（84.5%），初产妇9例（15.5%）。有药物流产或刮宫史43例，剖宫产史28例，辅助生殖技术11例，妊娠合并子宫肌瘤6例，双胎妊娠7例，子宫畸形3例。

1.2 仪器与检查方法

所有患者产前均进行B超及低场MRI辅助检查。超声检查：采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 1.5～9.8 MHz。MR 检查：应用Philips Gyroscan 1.5T MR成像仪，腹部相控阵线圈。行常规横断面SE序列T1WI、横断面和矢状位TSE序列T2WI扫描。T2WI的扫描参数TR 830 ms，TE 80 ms， 层厚 5 mm， 间隔 0.5 mm，NEX=1，FOV 375mm，矩阵256×256。 T1WI的扫描参数为TR 128ms，TE 5 ms，NEX=2，FOV 375 mm，矩阵 256×256。孕妇仰卧位或侧卧位，头先进。在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上行盆腔矢状位、冠状位、横断位扫描。

1.3 诊断标准

1.3.1 胎盘植入的产前超声诊断标准

胎盘增厚、胎盘实质陷窝内漩涡状回声伴丰富血流；胎盘回声暗区厚度＞1 cm，内含多个小暗区，占据胎盘基板到绒毛板的全层，加大频率后可见到脉冲式或层流式血流；胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界限不清；非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管；局灶胎盘实质内腔隙血流；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；胎盘基底可见明显静脉丛，胎盘后间隙消失；子宫肌层变薄，与胎盘界限不清。

1.3.2 胎盘植入的产前MRI诊断标准

目前尚无统一的胎盘的植入的MRI诊断标准，目前文献大多将胎盘的植入的诊断方法分为直接征象和间接征象，其直接征象有：MRI显示子宫结合带模糊、中断，胎盘与肌层分界不清；胎盘与子宫壁分界不清，局部可见胎盘侵入子宫肌层；胎盘穿透子宫肌层，内外侧低信号带均消失，胎盘侵入膀胱或周围组织；间接征象有：胎盘外缘形态不规则，局部可见膨出性改变，胎盘外缘光滑曲线结构消失；胎盘信号不均匀；胎盘内低信号影；胎盘下方肌层变薄，三层结构不能区分。诊断由两名有经验的MRI诊断医师进行分析，诊断不一致者重复读片，以达成共识。

1.3.3 临床诊断标准

剖宫产时或经阴道分娩后胎盘不能自娩，徒手剥离胎盘时剥离困难，强行剥离后仍有残留，剥离面粗糙、出血，临床上即诊断为胎盘植入。对于临床诊断或怀疑为胎盘植入的患者，予胎盘组织或与子宫壁粘连组织送病理学检查，对于子宫切除患者胎盘及子宫同时送病理检查，部分患者经病理检查确诊。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例胎盘植入患者中，合并前置胎盘34例，行剖宫产终止妊娠42例，顺产16例，子宫切除患者11例。将多普勒超声检查结果及MRI检查结果与病理结果对比，其中多普勒超声诊断完全符合31例，符合率为53.4%（31/58），MRI诊断完全符合39例，符合率为67.2%（39/58），两种检查方法诊断符合率比较差异无统计学意义（χ2值 2.31，P＞0.05）。两种方法结合，诊断符合48例，符合率82.8%（48/58），三者诊断符合率比较差异有统计学意义（χ2值11.45，P<0.05）。58例患者中，胎盘位于前壁26例，位于后壁32例，胎盘位于前壁患者，多普勒超声诊断完全符合17例，符合率为65.4%（17/26），MRI诊断完全符合16例，符合率为61.5%（16/26），差异无统计学意义 （χ2值0.08，P＞0.05）。 胎盘位于后壁患者，多普勒超声诊断完全符合14例，符合率为43.8%（14/32），MRI诊断完全符合23例，符合率为57.1%（23/32）， 差异有统计学意义 （χ2值 5.19，P<0.05）。当多普勒超声出现胎盘增厚、胎盘与子宫组织界限不清、胎盘后间隙消失、胎盘基底静脉丛等多种征象时，其诊断符合率为48.3%（28/58），单一征象往往难以确定为胎盘植入。当MRI出现直接征象时，其诊断符合率为53.4%（31/58）；而间接征象的诊断符合率仅为13.8%（8/58），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。胎盘植入确切病因尚不明确，目前认为其与多次流产刮宫史、引产、剖宫产史、产褥感染、前置胎盘、高龄产妇、子宫发育异常、子宫肌瘤剔除术史等因素有关[3]，是产科严重的并发症之一。近年来其发病率明显提高。然而，目前临床上胎盘植入产前诊断率普遍偏低，常在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，才考虑到本病的存在。因此，如何提高胎盘植入诊断的准确性是目前胎盘植入诊疗的一个重要课题。

根据组织病理学显示的绒毛植入深度，将胎盘植入分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘3种类型[1]。病理学检查是确诊胎盘植入的主要方法，但由于子宫切除是对产妇身心损伤极大的治疗方法，因此仅用于对于保守治疗失败的患者。对于未行子宫切除，仅送检胎盘组织的患者，部分送检胎盘组织不能真实体现胎盘与子宫肌层关系，故诊断不能完全依赖病理检查；因此，我们采用临床诊断和/或病理作为诊断标准。对于剖宫产时或经阴道分娩后胎盘不能自娩，徒手剥离胎盘时剥离困难，强行剥离后仍有残留，剥离面粗糙、出血，临床上即诊断为胎盘植入[4]。结合临床和/或病理诊断，回顾分析产前多普勒超声及MRI检查回报胎盘植入情况，借以评价超声和MRI检查在产前诊断胎盘植入的价值。

多普勒超声检查费用低、无创伤、简便易行、可重复性好，能很好地反映血流的变化情况，是目前胎盘植入诊断的最常用的检查方法。目前，多普勒超声对于产前胎盘植入声像图特征及诊断尚无固定的标准，国内外不同的医院、不同的超声医师有不同的诊断标准、诊断方法[5-6]，因此胎盘植入产前超声诊断的敏感度及特异度各文献报道的差异较大。国外Esakoff等[7]报道超声检查的敏感度为77%～93%，特异度为71%～98%，阳性预测值为65%～88%，阴性预测值为92%～98%。国内谢文杰[8]对78例胎盘植入患者产前超声检出率进行总结发现，产前超声对于前置胎盘组的胎盘植入检出率为44.44%；非前置胎盘组检出率为9.51%，对于胎盘位于子宫前壁与位于非前壁组比较，产前超声对于前壁组检出率为35.38%，后壁检出率为6.38%，提示超声对于胎盘植入的诊断明显依赖于胎盘的位置关系。本文对58例胎盘植入患者进行回顾性分析，采用病理作为对照，其中多普勒超声诊断完全符合31例，符合率为53.4%（31/58），当胎盘位于前壁时，其诊断符合率为65.4%（17/26），当胎盘位于后壁时，多普勒超声诊断符合率仅为43.8%（14/32）。这可能与不同的研究对于胎盘植入诊断采用的标准不同，部分研究者采用临床及病理双重标准，而部分采用病理标准做为对照。但不管采用何种标准，整体来看，目前多普勒超声对于胎盘植入的诊断率均偏低。

近些年，随着磁共振技术的不断应用，磁共振越来越多地用于产科及胎儿的诊断上。与超声检查相比，MRI检查的优点主要为：成像范围大，能多平面成像，组织分辨率高，对血流特别敏感，受脂肪肠气骨骼的影响小，不受胎盘位置的影响，尤其对子宫后壁的胎盘植入显示优于超声[6]，但由于其检查费用较高，操作复杂费时，可重复性低，这均限制了MRI的使用。目前不同的研究对于超声与MRI对胎盘植入诊断敏感性及特异性的报道不同，有人认为其两者有差别，有人认为其两者没有差别。Maher等[9]对527例孕妇低置胎盘和前置胎盘的孕妇进行超声和MRI检查分析，其中42例伴有胎盘植入，结果发现超声与MRI诊断胎盘植入的敏感度与特异度比较差异有统计学意义。Peker等[10]的研究中，MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度均为95%，多普勒超声诊断胎盘植入的敏感度和特异度分别为87.5%和100%，差异无统计学意义。国内孟新月等[11]采用Meta分析比较超声与MRI对胎盘植入的诊断价值，结果表明两者差异无统计学意义。我们对于58例胎盘植入患者的分析发现，MRI诊断完全符合39例，符合率为67.2%（39/58），其诊断符合率与超声相比诊断符合率比较差异无统计学意义（χ2值 2.31，P＞0.05）。但当胎盘位于后壁时，MRI诊断完全符合23例，符合率为57.1%（23/32），其与多普勒超声相比差异有统计学意义（χ2值 5.19，P<0.05）。如将多普勒超声与 MRI两种方法结合，诊断符合48例，符合率82.8%（48/58），三者诊断符合率比较差异有统计学意义（χ2值11.45，P<0.05）。由此可见，MRI对于胎盘位于后壁的患者其诊断效率明显高于多普勒超声，且将多普勒超声与MRI联合检查诊断胎盘植入的准确性明显提高。

本研究的不足之处在于存在一定的选择偏倚，由于磁共振检查的价格昂贵，故不能将所有有胎盘植入高危因素的孕妇进行超声及磁共振两项检查。本研究中所有磁共振检查的患者，是由于她们在超声检查中怀疑有误差因素或为了进一步明确是否有胎盘植入或术前准备需要而进一步行MRI检查，尤其是对于胎盘位于后壁，我们对超声检查有所怀疑时而进一步行MRI检查，对部分无高危因素或超声无明显发现的患者我们可能不会进一步做磁共振检查，因此可能会高估了MRI的准确率。

综上所述，胎盘植入孕妇应给予及时准确的诊断及处理，但由于其缺乏典型的临床表现及特征性检查指标，产前常难以诊断。多普勒超声检查及MRI检查诊断胎盘植入各有优劣，对于有胎盘植入高危因素的人群可先行超声检查，如胎盘位于子宫后壁不能确定时或不能判断其植入深度时可进一步行MRI检查来优化诊断率。

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[1]张为远.中华围产医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：470.

[2]曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：98.

[3]杨章莉，孟荣，黄林.胎盘植入117例临床分析[J].中国妇幼保健，2012，27（30）：4690-4692.

[4]邵景萍.胎盘植入的诊治进展[J].医学理论与实践，2012，25（20）：2498－2499.

[5]陈欣林，赵胜，卢丹，等.超声造影诊断胎盘植入的应用价值[J].中国超声影像学杂志，2009，18（6）：521－524.

[6]Masselli G,Brunelli R,Casciani E,et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders:correlation with color Doppler ultrasound[J].Eur Radiol,2008,18(6):1292－1299.

[7]Esakoff TF,Sparks TN,Kaimal AJ,et al.Diagnosis and morbidity of placenta accreta[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(3):324-327.

[8]谢文杰.胎盘植入的产前超声诊断及临床应用[J].中国医疗前沿，2013，8（12）：89-90.

[9]Maher MA,Abdelaziz A,Bazeed MF.Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(9):1017-1022.

[10]Peker N,Turan V,Ergenoglu M,et al.Assessment of total placenta previa by magnetic resonance imaging and ultrasonography to detect placenta accreta and its variants[J].Ginekol Pol,2013,84(3):186-192.

[11]孟新月，解丽梅.Meta分析比较超声和MRI对胎盘植入的诊断价值[J]. 生物医学工程与临床，2013，17（6）：574-578.