乳腺X线立体定位导丝引导下对乳腺不可触及病灶活检术失败原因分析

梁 云

（桂林市中医医院医学影像科，广西 桂林 541002）

乳腺癌是危害女性健康最常见的恶性肿瘤之一。美国CA杂志曾经公布的最新统计数据预计2011年乳腺癌将占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位[1]。乳腺癌越早发现早诊断早治疗，预后越好。但早期乳腺癌很多无任何症状，临床医师通过触诊无法触及，仅于乳腺X线体检摄影发现可疑病灶，即乳腺不可触及病灶（Nonpalpable breast lesion，NPBL），而其中典型的钙化灶对诊断乳腺癌有很高的特异性[2]，若能应用简单、微创的诊断方法，获得可疑NPBL的病理学证据，避免过度手术，这已成为目前早期乳腺癌诊治的重点[3]。乳腺X线立体定位导丝引导对乳腺病灶活检术能够定位、切检一次完成，克服取材不足而造成的病理学低估，是诊断NPBL的金标准[4-5]。本文统计了我院192例NPBL（根据美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）分类为 4类及以上的 NPBL[6]），且均行全数字化乳腺X线立体定位导丝引导活检术的患者，其中16例出现失误或失败，现对其原因进行回顾分析，总结失败的原因、处理方法及避免措施，以利于以后的工作。

1 材料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2013年1月—2014年6月192例乳腺影像报告和数据系统BI-RADS分类为4类及以上的NPBL，且在术前均行X线立体定位导丝引导下NPBL活检术的患者的资料。乳腺X线片上主要表现为：①细沙状聚集钙化168例；②类圆形影8例；③局限性斑片影3例；④结构紊乱毛刺影12例；⑤金属异物1例。患者均为女性，年龄26～75岁，平均（45.3±5.7）岁。

1.2 设备

使用美国GE公司的全数字化钼铑双靶乳腺X线立体定位系统，定位针有两种，14G活检芯针及20G美国巴德公司双钩乳腺定位导丝。

1.3 定位方法

定位前所有患者均已拍摄乳腺X线常规轴位和内外侧斜位片。影像科医师根据所摄图像确定NPBL具体位置，为患者选取合适的定位手术姿势（坐位或侧卧位），将目标病灶固定在加压板窗口内并加压固定，定位穿刺点应选择距离皮肤最近处且平行于胸壁穿刺。X线管0°及左、右各15°分别曝光，选择目标病灶中最中心且最有特点的一个点（图1），输入电脑，由电脑计算出 x、y、z轴的数据（注：x、y、z轴分别相当于压迫板的左右方向，前后方向，进针深度），给皮肤消毒，持针架走到穿刺部位，14G穿刺芯针进针后摄片（图2），判断针尖与病灶位置，若距离小于5 mm，则通过穿刺芯针向病灶内注入小于1 mL的美蓝进行病灶染色，棉签压迫穿刺点，拔出穿刺芯针，持针架归位。重复之前，将病灶位置再次输入电脑，根据电脑计算，持针架走到穿刺部位，20G定位导丝进针，左、右15°摄片，核实穿刺针针尖部位到达目标病灶（图3），一手固定导丝针芯，一手缓慢抽出针套，将导丝留置在病灶内，再次摄片观察导丝双钩打开后是否能钩住病灶（图4）。之后，操作者用手固定导丝，缓慢松开加压板释放病人，换装置摄病侧乳腺质检位（图5），质检位压迫角度选择与导丝进针面水平，与胸壁垂直，再一次确定导丝针尖与目标病灶位置关系。用无菌纱布盘状固定皮肤外的导丝防止其移动。送病人进手术室，由外科医生将目标病灶及导丝一并切除。将切除的标本及导丝进行摄片（图6），核实目标病灶及导丝是否完整切除。影像科医生用大头针插入标本组织再一次标记目标病灶确切位置后，送病理科组织学诊断。

1.4 判断标准

1.4.1 定位准确性判断标准

1.4.2 手术活检成功判断标准

①一次全部切除目标钙化灶为成功。②外科医生两次及多次补切才能完全切除目标钙化灶为失误。③外科医生补切多次，标本内始终未能显示目标钙化灶为失败。

2 结果

在192例病灶中，一次成功切除目标病灶者176例，两次及两次以上才能完全切除目标病灶者13例，始终未能切除目标病灶者3例。手术一次切除的成功率为91.7%。术后标本摄片，189例显示目标病灶。

在192例病灶中，173例D＜5 mm，准确率达到90.1%。19例D≥5 mm，为定位不准确，其中13例病灶给予重新定位，另外6例，通过与临床外科医生沟通，指导其切除目标病灶。19例D≥5 mm病例中，发生x轴方向移位7例，发生y轴方向移位13例，发生z轴方向移位9例，有部分病例同时发生x、y、z轴方向移位。

192例病灶标本病理结果：乳腺癌51例（其中导管内癌7例），检出比例占26.6%，不典型增生14例，检出比例占7.3%，纤维腺瘤5例，检出比例占2.6%，金属异物1例，检出比例占0.5%，炎性病变1例，检出比例占0.5%，剩余120例为纤维囊性增生。

3 讨论

现对本组病例发生失误或失败的原因进行分析，并总结X线立体定位导丝引导下NPBL活检术的经验。

患者术前准备不充分，紧张、焦虑而不配合，加上通常定位手术患者需要做手术麻醉而空腹，更加重了患者身体不适感，定位术中身体发生移动而导致已经压迫固定的病灶移位，容易发生x轴和y轴方向的移位，解决方法是术前建立护理干预，耐心与患者沟通，详细说明定位过程，缓解其紧张情绪。对于空腹的患者在其健侧手臂建立静脉通道，必要时给予静脉输液，以防低血糖昏厥，减少胃肠反应等身体不适感。定位过程中避免患者直视定位进针部位，分散其注意力，亦可通过呼吸调节患者的心理及生理[8]。如果可能，尽量采用侧卧位的姿势给患者做定位手术，侧卧位时，患者回心血量增加，体位舒适，可有效减少血管迷走神经反应[9]和体位不适。患者乳房整体状况及病灶在乳房中的位置也是决定定位成功与否的关键。有的患者乳房太小、松驰或病灶靠近乳头，压迫板固定乳房时厚度不够，此时可以放置纱布增加乳房厚度，有文献[10]报道人造织物可垫于乳房与信号采集板之间，达到增加乳房厚度，从而增加z轴进针深度的目的。

定位术中的操作者——医学影像科医师定位前准备不足，未能仔细观察乳房常规摄片，确定钙化灶具体位置，导致定位不准确。因此，影像科医师定位术前必须认真观察病人和乳房的整体情况、病灶的位置、大小及分布范围等，做到心中有数，熟练规范的操作流程，可以缩短定位时间，让定位手术尽早顺利结束。

应该根据病灶所在的乳房分区来选择患者定位术中的体位，以定位穿刺点应选择病灶距离皮肤最近处进针穿刺且导丝与胸壁平行为原则。例如上象限的病灶，可以采用坐位头尾位，若位于下象限的病灶仍用坐位头尾位则进针深度增加，有将乳房扎穿的风险，同时增加了外科医生手术的难度，这时我们通常用侧卧位或侧位，通常左乳内侧及右乳外侧病灶用左侧卧位，左乳外侧及右乳内侧病灶选用右侧卧位，以保证穿刺点达到病灶为最短的进针深度，卧位也是让患者最舒适的体位。位于乳尾部的病灶，通常用坐位内外侧斜位的方式固定乳房。因病灶可以位于乳房腺体内任何部位，只要遵循以上原则，加压固定乳腺时，适当调整最佳角度也是可以的。

若病灶靠近乳头，考虑到加压后乳晕区皮肤容易回缩，选取目标病灶时，应选择y轴方向（前后方向）相对靠近胸壁一侧的钙化灶，这样可以部分抵消因乳晕区皮肤向后回缩导致病灶向胸壁一侧的移位，同时，加压时乳晕区厚度不够的话，亦可以在下方垫上棉垫增加厚度。

目标病灶与周围组织的密度对比差别将影响定位的准确性，钙化灶相对其他病灶，如斑片影或放射状结构不良来说较容易定位，因为局部压迫后，钙化灶密度对比及形态不会改变，而其他病灶容易变形或密度对比改变。本组16例失误病例中，有7例为非钙化灶病灶，对此类病灶，定位前须特别注意观察病灶形态、大小以及与周围组织的对比，可以在病灶附近寻找一个特别的对比点，如血管影、良性钙化影或皮肤、乳头等，了解病灶与这些特别对比点的关系，对于目标病灶准确定位很有意义。对于非钙化灶病灶，可提示临床医生稍微扩切，以免遗漏，且此类病灶术后的标本摄片也不容易判定病灶是否全部切除。所以，对于NPBL非钙化病灶术前筛选应仔细斟酌，可以试定位，若局压后病灶显示不清，则应放弃定位手术，采用密切随访。

对于钙化多而分散的病例，应选择相对细小、多形态、密集分布的区域作为目标钙化灶。另外选取目标钙化灶时，若病灶附近有血管影，应尽量避开血管影（图1箭头），减少出血的几率，若出现较多量出血，定位结束后需加压止血，加压包扎。

定位目标钙化灶后，准备放置导丝前，确定导丝尖端与针套尖端重叠，针套没有变形或弯曲，进针时依托定位系统配备的持针器尽量垂直进针，取出针套时，一手固定针套，一手将导丝略向z轴下方送约3～5 mm，再向z轴上方拔出针套，这样可以让双钩导丝充分展开，双钩也能更好地固定住目标病灶，而且还可以避免手风琴效应[4]。定位术结束后，松开压迫板，乳房压力被解除，乳房展开回到最初的形态和位置，导丝可在加压方向（z轴方向）移动（图7，标记圈内为病灶）。

定位采用美蓝染色加导丝的定位方法可以达到双保险的目的，增加定位手术的准确性。

定位术过程中，偶有患者发生迷走神经反应，此时应加快定位术进程，患者实在无法坚持，应及时终止定位术，让患者平躺，喝点热糖水，充分休息后，再重新开始。定位结束后，留在体外的导丝端需弯曲盘于剪开切口的纱布上，再用胶布固定，这样可以防止导丝由于手风琴效应或其他原因引起移位。本组病例中就有4例定位完成后，在等待外科医生接台手术的过程中发生导丝移位，所以定位完成后需固定好导丝，同时嘱咐患者安静等待下一步手术。

外科医生切下来的标本组织及连在一起的导丝一定送到医学影像科摄片，一是为了确定目标病灶是否切除，二是为了查看导丝完整性，以免发生导丝弯曲折断后残留于乳房内的意外发生，再者是为病人留下完整的影像学资料，证明定位手术是顺利而成功的，对医疗工作者也是自我保护。观察摄片结果后需用大头针标记目标病灶中心位置，以提示病理科重点取材观察。

放射科医生应向外科医师描述患者定位术中的体位及压迫板的投照位置，导丝的进针方式、方向、进针的深度，以及目标病灶与导丝钩端的位置关系，描述病灶的大小和分布范围，为外科医生选择手术切口及切除病灶范围提供帮助。

外科医师应熟悉定位手术过程，术前与影像科医师良好沟通，了解患者及病灶的具体情况，这样才能保证定位手术的顺利成功。

综上所述，乳腺X线立体定位导丝引导下NPBL活检术的顺利进行需要各方面的协调，从而达到精准、快速、顺利、成功完成定位手术的目的。

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