磁共振DCE和DWI联合评价孤立性肺结节的临床意义

任进军，赵宝宏，訾学荣，徐 倩，于 哲，王淑萍，张玉环，陈艳芳

（河北省任丘市华北石油总医院，河北 任丘 062552）

孤 立 性 肺 结 节 （Solitary pulmonary nodule，SPN）是临床诊断的重点和难点，其良、恶性鉴别仍然存在很大难度。MRI动态对比增强（Dynamic contrast-enhanced，DCE）和扩散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）评价良、恶性 SPN 的临床应用尚在探索和研究阶段，并无统一标准和定性阈值。笔者试图通过这些功能成像进一步评价SPN，旨在提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2013年1月—2014年12月本院或外院CT检查发现的SPN患者62例，其中男34例，女28例，年龄 40～83 岁，平均（55±10）岁，并经手术、针刺活检或临床治疗随访后证实。其中恶性SPN患者35例，包括肺腺癌15例、鳞癌8例、肺转移瘤7例、小细胞肺癌4例、类癌1例；良性SPN患者27例，包括结核球10例、炎性结节8例、错构瘤6例、硬化性血管瘤3例。

1.2 扫描方法

应用GE公司1.5T HDe MR系统，采用8通道体部线圈行胸部常规 T1WI、T2WI及 DWI、DCE扫描，扫描参数：①T1WI，采用心电门控技术，TE 9ms，视野 40cm×40cm，矩阵 288×160，层厚 5mm，间隔 2mm，激励次数2。②T2WI，采用呼吸门控技术，TE 90ms，视野 40cm×40cm，矩阵 288×224，层厚 5mm，间隔 2mm，激励次数4。③DWI，采用呼吸门控技术，应用EPI序列及并行采集技术（Array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）， 扩散方向：ALL，TE 65.2 ms，视野 40 cm×40 cm，矩阵 128×128，层厚 10 mm，间隔2 mm，b 值选择 300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1 000 s/mm2。④DCE，采用肝脏快速容积采集（Liver acquisition volume acceleration，LAVA）序列扫描，翻转角 10°， 层厚 5 mm， 矩阵 288×192，FOV 40 mm，phase FOV 0.9，带宽100 kHz。经肘静脉注射Gd-DTPA，注射剂量0.2 mmol/kg，速率3 mL/s。一共扫描15期。

1.3 图像处理与分析

扫描结束后数据传送到ADW 4.4工作站，利用Funktool软件包进行后处理，通过圆形感兴趣区（Region of interest，ROI） 测量不同 b 值下的 ADC值，并结合T2WI避开结节坏死、囊变区。绘制SPN的时间-信号强度曲线，根据Schaefer分型标准判断曲线类型，A型为快进快出曲线，B型为快进慢出曲线，C型为缓慢持续强化曲线，D型为无强化曲线。以时间为X轴、信号强度变化百分比为Y轴计算最大曲线斜率（Steepest slope，SS）和廓清率（Washout ratio，WR）。

1.4 统计学方法

应用统计分析软件处理数据（SPSS 17.0），计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用方差齐性检验和成组t检验；记数资料采用χ2检验，a=0.05，P<0.05为差异有显著统计学意义。影像诊断结果与病理结果对照，回顾性分析不同序列诊断恶性SPN的敏感性、特异性及准确率。

2 结果

良、恶性SPN曲线类型之间差异无显著统计学意义（P=0.09＞0.05）；B 型曲线是良、恶性 SPN 的主要曲线类型，在二者之间有重叠，恶性SPN占77%（27/35），良性 SPN 占 74%（20/27），见表 1。

B型曲线中，良、恶性SPN的SS值差异有显著统计学意义（P=0.04＜0.05）；而WR值差异无显著统计学意义（P=0.93＞0.05），见表 2。 以 SS＞2.5%/s作为诊断恶性SPN的依据，DCE诊断恶性SPN的敏感性、特异性、准确率分别为64%、60%、62%。

B型曲线类型的SPN在b值为800 s/mm2和1 000 s/mm2时，其ADC值差异有显著统计学意义（P<0.05），见表 3；以 ADC 值<1.34×10-3mm2/s 作为诊断依据，DWI联合DCE诊断恶性SPN的敏感性、特异性、准确率分别为80%、75%、78%（图1～8）。

表3 B型曲线良、恶性SPN不同b值的ADC 值（mm2/s）比较

3 讨论

SPN一般指单一的 （类）圆形肺内高密度结节影，边界清晰，结节直径≤30 mm，不伴有肺不张、肺门淋巴结增大和胸腔积液等其他肺内情况[1]。多层螺旋CT被认为是评价SPN形态特征和肺内分布情况的金标准，已经在临床工作中得到应用和认可[2-3]，但动态增强CT多时相扫描辐射剂量是常规CT扫描的4倍[4]，其带来的辐射危害限制了在临床的广泛应用。

近年来，随着MRI软硬件的进步和快速功能成像序列的应用，在胸部肺癌鉴别诊断及疗效评价等方面，显示了潜在的应用价值[5-6]。由于MRI以其多层面、多序列成像和信号强化特征等优势，常规扫描诊断效能在一定程度上优于CT，且能100%发现直径超过5 mm的肺结节[7]，因此，MRI作为一种胸部无创性检查是可行的。

MRI DCE能提供SPN血流动力学方面的信息，而DWI通过反映病灶细胞内部水分子扩散情况来鉴别SPN的性质，已有学者进行了大量研究。DCE有很多参数测量，各家采用参数不同，研究结果也不完全一致[8-10]。而目前DWI关于良、恶性SPN鉴别的最佳ADC阈值尚无定论，这主要是受下列因素影响[11]，如不同b值选择、患者选择、病变的病理特征和ADC值测量。

本研究中，良、恶性SPN增强曲线类型主要为B型，曲线类型分布情况与以往研究结果不一致。尤其是B型曲线多代表富血供结节，在良、恶性SPN中有明显交叉和重叠，本组恶性占77%（27/35），良性占74%（20/27），这可能与本组良性SPN中感染和炎性结节较多有关，说明单纯通过曲线形态来鉴别良、恶性SPN非常困难。

SS相对于其他动态增强参数，与肿瘤的微血管密度有更好的相关性，且计算简单，受患者心脏每博输出量的影响较小，本组中SS在B型曲线良、恶性SPN中差异有显著统计学意义，说明与恶性SPN内部的肿瘤血管增殖活跃、微血管密度显著增加有关[12]。而WR与病变间质（弹性和胶原纤维）具有相关性，在本组良、恶性SPN中差异无显著统计学意义，与其他学者的研究结果一致[9，13]。

本组通过DWI检查，发现b值在800～1000s/mm2时，B型曲线良、恶性SPN的ADC值差异有显著统计学意义，说明良性SPN包括炎性结节细胞致密度不高，水分子活动受限相对较轻，ADC值也就相对较高，这与恶性SPN细胞致密度高引起水分子扩散明显受限相反[14]，因此，可以作为一个重要的鉴别手段。随着b值的增加，图像的扩散权重加大，ADC值越接近组织真实的扩散值，提高了DWI的敏感性，但同时磁敏感伪影增多会导致图像信噪比降低，甚至影响ADC值的测量。因此，本研究以b值在800s/mm2时的ADC值<1.34×10-3mm2/s作为诊断依据，DWI联合DCE诊断恶性SPN的敏感性、特异性、准确率分别为80%、75%、78%，明显高于单纯DCE检查。

本研究显示DCE联合DWI不但能够提供血流动力学信息，而且可以反映病灶细胞内部水分子扩散情况，对良、恶性SPN的鉴别诊断有较高的价值，可以作为临床工作中鉴别良、恶性SPN的一种无创、快速、高效的辅助诊断方法，且无辐射危害，应用前景广阔。不足之处就是良性病变样本数量及疾病种类较少且分散，可能会对统计结果有所影响，今后需加大病例数量进一步研究。

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