MSCT低张水灌肠技术在结肠癌术前评估中的作用

叶晓雪，谢益兵，周渠新，邵庆红，周永飞，谢品楠，许崇永（.永嘉县人民医院，浙江 永嘉32500；2.温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027）

MSCT低张水灌肠技术在结肠癌术前评估中的作用

叶晓雪1，谢益兵1，周渠新1，邵庆红1，周永飞1，谢品楠1，许崇永2*
（1.永嘉县人民医院，浙江 永嘉325100；2.温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027）

目的探讨MSCT低张水灌肠技术在结肠癌术前TNM分期的准确度。方法回顾性分析经手术病理证实的结肠癌67例，运用MSCT低张水灌肠技术，均行平扫+增强检查，以术后病理TNM分期为金标准，判断MSCT低张水灌肠技术对结肠癌TNM分期的准确度和相关性。 结果MSCT低张水灌肠技术对结肠癌TNM分期的准确度分别为：T分期94.0%（63/67），N分期86.6%（58/67），M分期98.5%（66/67）；结肠癌的MSCT强化程度与病理分化程度显著相关（r=-0.561，P＜0.01）。结论MSCT强化程度可作为术前判断结肠癌分化程度的参考指标。

结肠癌；MSCT；TNM分期目前，手术治疗仍然是根治结肠癌的最佳选择。术前准确评估结肠癌病情对于判断手术指征，制订治疗方案非常重要［1］。现回顾性分析结肠癌多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）分期（TNM分期）与术后病理分期（TNM分期）之间的一致性，旨在提高对结肠癌术前评估的准确性。现选择67例经病理学证实的结肠癌患者，对照术后病理分期（TNM分期），分析多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）在结肠癌术前分期评估中的作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年7月～2014年6月经病理证实的结肠癌67例，其中男38例，女29例，年龄34～82岁，平均（57±12.5）岁，42例有不同程度的腹痛、腹胀、腹部不适，27例大便性状改变及血便，17例急腹症肠梗阻症状，52例腹部可触及肿块。

1.2方法67例均行MSCT低张水灌肠技术三期动态增强扫描。患者检查前一晚服用20%甘露醇250mL，检查当日早晨禁食，以达到肠道清洁的目的。检查前20分钟肌肉注射山莨菪碱（654-2）以减少肠蠕动。检查前肠道灌水1000mL以充盈结肠。

使用西门子SIEMENS SOMATOM Emotion 6排螺旋CT机进行扫描，扫描参数为120KV，管电流150mAs，层厚5mm，螺距1.0。扫描范围从膈顶到耻骨联合下。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射碘海醇 （350mgI/mL），速率 3mL/s，总量80～100mL，注射对比剂后动脉期30秒，静脉期65～70秒，延迟期3分钟。

1.3观察指标由两名高年资放射科医师阅片，其中至少包括一位10年以上工作经验的主治医师，诊断意见有分歧时，通过第三人协商达成一致，观察内容如下：（1）肠道准备情况，包括肠腔洁净度、充盈扩张度，尤其病变周围肠腔充水扩张情况等；（2）增强各期强化效果；（3）正常肠壁厚度及分层情况；（4）病变部位、大小及形态；（5）病变侵犯范围和浸润深度；（6）病变强化特征、侵犯肠壁周长（≤1/2或＞1/ 2）；（7）浆膜层是否光滑或不整；（8）病变外周脂肪间隙是否受侵；（9）邻近有无血管，脏器侵犯；（10）有无可视淋巴结（包括位置、大小、数目）；（11）肝脏、肺底、腹盆腔及腹膜后有无转移灶、尿路有无受累等。

1.4诊断标准采用美国癌症联合会和国际抗癌联盟的TNM分期标准［2］。T分期：Tis原位癌；T1肿瘤侵及黏膜下层；T2肿瘤侵及固有肌层，MSCT表现病变段肠壁增厚＞5mm，局限于肠壁内，周围脂肪间隙清晰；T3肿瘤穿透固有肌层至浆膜下，MSCT表现病变段肠壁增厚＞5mm，肠壁边缘不光整，肿瘤周围脂肪间隙内片絮状高密度影；T4癌肿穿透浆膜直接侵入其他器官或结构，MSCT表现肿瘤突破肠壁，与邻近器官之间的脂肪间隙消失，领近器官受累。N分期：区域淋巴结直径＞6mm判定为转移。N0无区域性淋巴结转移；N1有1～3个区域淋巴结转移；N2有4个或更多的区域淋巴结转移。M分期：M0无远处转移；M1有远处脏器转移。以术后病理TNM分期为金标准，判断MSCT低张水灌肠技术对结肠癌TNM分期的准确度。

1.5统计学处理应用IBM SPSS19.0软件。MSCT分期（TNM分期）与病理TNM分期的相关性采用Spearman相关分析。敏感度、特异度和准确度采用χ2检验。

2　结果

图1　升结肠中分化腺癌，CT平扫及增强示肠壁半环状增厚。

图3　降结肠中分化腺癌，CT平扫及增强示肠壁环状不规则增厚，肠腔狭窄。

本组67例通过MSCT低张水灌肠技术三期动态增强扫描，病变区肠管充盈较好，67例结肠癌全部检出，本组MSCT对结肠癌的敏感度为100%。病变位于升结肠18例，病理分期T3N2M0，CT平扫及增强示肠壁半环状增厚，中度强化，CT值增加32HU，CT分期T3N2M0（图1）；横结肠6例，病理分期T2N1M0，CT增强示肠腔肿块，肠腔变窄，中度强化，CT值增加45HU，CT分期T1-2N1M0（图2）；降结肠7例，图3，乙状结肠36例（图4），主要表现为肠壁增厚、肠腔不规则狭窄18例（图2），环状、半环状增厚18例，病理分期T2N0M0，CT平扫及增强示肠壁环状不规则增厚，肠腔狭窄，中度强化，CT值增加41HU，CT分期T1-2N0M0（图3），肠腔内结节或肿块31例，肿块最大径12.3cm×10.5cm。增强后肿瘤强化程度不一，明显强化16例 （CT值增加＞50HU），占23.8%，包括低分化腺癌12例，中分化腺癌3例，高分化腺癌1例，余51例均有轻中度强化（CT值增加15～50HU），包括低分化腺癌2例，病理分期T4N2M1，CT增强示肠壁肿块，中度强化，CT值增加58HU，CT分期T1N2M1（图4），中分化腺癌34例（图1～3），高分化腺癌15例。Spearman相关分析，结肠癌的分化程度与MSCT强化程度显著相关（r=-0.561，P＜0.01）。结肠癌MSCT分期（TNM分期），其中T分期准确度为94.03%（63/67），N分期准确度为86.57%（58/67），M分期准确度为98.51% （66/67），见表1～3。

图2　横结肠中分化腺癌，CT增强示肠腔肿块，肠腔变窄。

图4　乙状结肠低分化腺癌，CT增强示肠壁肿块，中度强化。

表1　结肠癌MSCT T分期与病理分期比较

表2　结肠癌MSCT N分期与病理分期比较

表3　结肠癌MSCT M分期与病理分期比较

3　讨论

结肠癌检查以往主要依靠结肠造影及结肠镜检查，但两者在观察肿瘤管腔外表现、与周围组织及器官关系、有无淋巴结及腹内脏器转移等方面存在不足。MSCT安全无创，具有较高时间、空间及密度分辨率，能从不同平面显示肠壁厚度、肠腔内外情况、肠管周围淋巴结及病变肠管血供情况及远处转移等，为临床分期提供可靠资料［3-5］。本组研究通过MSCT低张水灌肠技术，检查前禁食、皮下注射低张药及肠道灌水，使肠道在低张状态下充盈大量水。肠腔在低张状态下水作为阴性造影剂，肠腔外有脂肪组织的衬托，能够清晰的显示肠壁厚度、黏膜结构及病变组织大小、形态，周围脂肪间隙改变，邻近组织侵犯、淋巴结转移、远处器官转移等。本组67例均较好显示病变部位、形态、长度，周围间隙情况，以及邻近脏器受侵、淋巴结转移及远处转移情况。

MSCT在评估肿瘤和周围脏器侵犯方面有一定优势，但CT检查不能区分肿瘤侵犯黏膜下层或固有肌层，故本组将T1、T2期合并讨论。本组T分期准确度为94.0%，1例T3期低估为T1-2期，2例T2期高估为T3期，1例T3期高估为T4期，与患者消瘦、肠间脂肪组织少等阅片经验有关。马建勇等［6］报道当病变周围有炎性反应时，与肿瘤侵犯鉴别有一定困难。MSCT对淋巴结转移的判定仍主要依靠淋巴结大小，目前MSCT分期没有统一标准，直径≥4mm、≥6mm、≥8mm视为转移性淋巴结的文献报道［6-9］均有。韩帅等［10］认为，以直径≥6mm作为诊断标准，阴性似然比为0.2，假阴性率最低，并且敏感度很高（95%），在临床上具有很高的应用价值。故本组将淋巴结直径≥6mm判定为转移，N分期的准确度为86.6%。仅将淋巴结直径作为判断标准是影响N分期准确率低的主要原因，CT在判定淋巴结转移时，不仅要注意淋巴结大小，也要结合其形态、密度和生物学行为［11］。肝脏是结肠癌最常见的转移部位，其次是邻近器官，如十二指肠、胰头、腹壁及腹膜，还可以转移到肺、肾上腺、卵巢、骨、脑等［12］。本组1例骨转移在术前漏诊，未能作出正确诊断，其余术前均检查出转移灶。表3提示，MSCT对于M分期，仅有1例诊断为M0分期，而实际上为M1分期，总体准确度为98.5%。

结肠癌治疗需要准确的影像分期、最佳手术方式、精确的病理组织评定［13］。MSCT低张水灌肠技术作为一种非侵袭性检查手段，在术前评估病情具有较高的准确度，可以作为结肠癌术前的首选检查方法。

［1］Akas u T，Iinuma G，Takawa M，et al.Accuracy of highresolution magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer.AnnSurgOncol，2009，16（10）:2787

［2］蔡三军.结直肠肛管癌.北京:北京大学出版社，2006:101

［3］周观宝，周利民.多层螺旋CT在结肠癌诊断中的应用.浙江临床医学，2008，10（4）:566

［4］张杰，卜庆丰，符福文，等.低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描对结肠癌术前分期的应用价值.实用肿瘤学杂志，2013，27（6）:500

［5］李雪峰，王国红，高锦秀.多层螺旋CT对结肠癌的诊断价值.医学影像学杂志，2012，22（9）:1500

［6］马建勇，王东，高煜，等.多层螺旋CT最大密度投影检出结肠癌淋巴结的诊断价值.中国血液流变学杂志，2013，23 （1）：177

［7］Lauenstein TC.MR colonography:current status.Eur Radiol，2006，16（7）:1519

［8］ Lauenstein TC，Debatin JF.Magnetic resonance colonography for colorectal cancer screening.Semin Ultrasound CT MR，2001，22（5）:443

［9］刘丽丽，李咏梅.多层螺旋CT常规图像与真横断位图像对结肠癌术前分期的价值.实用放射学杂志，2013，29（2）:319

［10］韩帅，李彩英，德杰，等.采用16层螺旋CT诊断直肠癌淋巴结转移的初步研究.放射学实践，2009，24（9）:1022

［11］张淼，陈克敏，赵泽华，等.多层螺旋CT扫描在结肠癌术前分期中的应用.中华放射学杂志，2005，39（5）:505

［12］Zbar AP，Rambarat C，Shenoy RK.Routine preoperative abdominal computed tomography in colon cancer:a utility study.Tech Coloproctol，2007，11（2）:105

［13］Daniels IR，Fisher SE，Heald RJ，et al.Accurate staging，selective preoperative therapy and optimal surgery improves outcome in rectal cancer:a review of the recent evidence. Colorectal Dis，2007，9（4）:290

*为通讯作者，E-mail:stony693100@sina.com