复合辅酶联合二丁酰环磷腺苷钙治疗非S T段抬高性心肌梗死的效果观察

厉永征 张清峰

山东省枣庄市市中区人民医院内二科，山东枣庄 277100

急性心肌梗死（AMI）患者存在心肌缺血引起的 心肌代谢改变，在心肌缺血或心肌损伤等情况下，非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者住院期间病死率虽较ST段抬高性心肌梗死低，但其再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率都较高。研究[1-4]显示，此类患者常合并糖尿病和肾功能不全等多种疾病，其血管病变较重，合并血浆炎性因子升高，存在心肌代谢改变，可在应用传统的抗血小板聚集、抗凝、调脂等多项治疗方法基础上，通过调节心肌能量代谢以达到减少心肌细胞坏死，保护心肌收缩功能及改善预后的效果[5]。复合辅酶和二丁酰环磷腺苷钙均为调节心肌代谢类药物，作用机制不同但均具有保护心肌作用[6-9]。复合辅酶直接作用于心肌细胞，并参与三羧酸循环、细胞呼吸和氧化磷酸化。二丁酰环磷腺苷钙能通过激活果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，增加心肌细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，促进细胞外钾离子内流，阻止钙内流，有益于缺血细胞能量代谢和促进葡萄糖的利用。鉴于复合辅酶和二丁酰环磷腺苷钙均为冠心病临床常用药物[10-13]，在治疗心肌缺血方面有互补作用，但目前尚无两者联合应用的研究。本研究旨在观察复合辅酶联合二丁酰环磷腺苷钙对NSTEMI患者损伤心肌的保护效果及对心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1～12月枣庄市市中区人民医院心血管内科明确诊断为NSTEMI住院患者60例，采用单双日法随机分为对照组和治疗组。其中治疗组30例，男 20 例，女 10 例；年龄 65～85 岁，平均（72.3±8.3）岁，合并高血压病16例，糖尿病12例，高脂血症14例，继往心肌梗死病史6例，梗死后心绞痛5例；对照组30例，男22例，女8例；年龄64～83岁，平均（71.7±7.5）岁，合并高血压病 15 例，糖尿病 13 例，高脂血症15例，继往心肌梗死病史6例，梗死后心绞痛4例。两组在一般资料和合并症等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等治疗，治疗组在对照组基础上加用注射用复合辅酶（北京双鹭药业有限公司，批号1210023），含辅酶A 200 U，辅酶Ⅰ 0.2 mg，还原型谷胱甘肽等生物活性物质，二丁酰环磷腺苷钙（上海第一生化药业有限公司，批号1211021）40 mg分别加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，1次/d，疗程为2周。

1.3 检测指标及方法

自发病开始时每2天取血测CK-MB、cTnI 1次，直至住院2周，记录CK-MB、cTnI动态变化，比较CK-MB、cTnI峰值和达到峰值的时间。检测治疗前及治疗后2周高敏C反应蛋白（hs-CRP）、脑纳肽（BNP）的变化。CK-MB、cTnI的测定采用免疫荧光法测定，试剂盒由美国Biosite Incorporated公司提供。hs-CRP测定采用酶联免疫吸附法（ELISA），hs-CRP检测试剂盒为芬兰Orion Diagnostica公司提供。BNP测量采用ELISA，试剂盒由美国Biosite Incorporated公司提供，正常参考值为0～100 ng/L。左室功能测定：治疗前及住院后2周用美国GE公司 Vivid 7 Dimension超声心动图仪测定LVEF及左室舒张末期内径（LVEDD）。对结果指标进行分析，以评价复合辅酶联合二丁酰环磷腺苷钙联合应用对NSTEMI患者的辅助治疗作用。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.1统计软件对数据进行分析，计量资料采用两样本t检验，重复测量计量资料组间比较用重复测量方差分析F检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者cTnI、CK-MB的比较

治疗组CK-MB达峰时间较对照组提前1 d；cTnI、CK-MB较对照组降低幅度更明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表 1 两组患者 cTnI、CK-MB 的比较（ng/ml，±s）

表 1 两组患者 cTnI、CK-MB 的比较（ng/ml，±s）

组别 cTnI CK-MB治疗组第1天第3天第5天第7天第9天第11天第13天对照组第1天第3天第5天第7天第9天第11天第13天F值P值4.56±1.53 16.24±2.02 11.37±1.63 6.65±1.58 3.32±1.16 1.39±0.47 1.21±0.43 9.73±3.26 19.49±3.72 14.27±2.53 9.68±1.84 7.92±1.86 4.42±1.04 2.28±0.65 4.49±1.68 16.73±2.46 14.54±1.73 9.46±1.54 7.28±1.47 3.84±1.36 2.43±1.05 8.26 0.0354 9.98±3.19 18.35±2.82 18.90±1.96 14.53±1.75 8.74±1.65 5.02±1.73 3.66±1.28 4.57 0.0492

2.2 两组患者hs-CRP及BNP变化的比较

治疗组hs-CRP、BNP浓度较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

2.3 两组患者LVEF、LVEDD的比较

治疗组LVEF较对照组增加，LVEDD较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。

表2 两组患者hs-CRP及BNP变化的比较（±s）

组别 hs-CRP（mg/L） BNP（pg/ml）治疗组入院时入院14 d对照组入院时入院14 d F值P值86.90±12.66 6.04±3.12 554.88±216.34 105.59±44.38 92.36±13.43 18.35±8.43 11.05 0.029 610.35±205.27 236.27±88.51 4.53 0.044

表3 两组患者LVEF、LVEDD的比较（±s）

组别 LVEF（%） LVEDD（mm）治疗组入院时入院14 d对照组入院时入院14 d F值P值39.54±5.67 48.98±4.46 55.43±4.58 48.58±3.75 38.84±5.29 44.63±6.08 7.03 0.033 54.86±3.86 53.57±4.03 6.05 0.038

3 讨论

AMI治疗的目的是尽早恢复血运以挽救濒临坏死的心肌，达到限制AMI范围，尽量保护心室功能[14]。注射用复合辅酶主要成分为辅酶A、辅酶Ⅰ、还原型谷胱甘肽等，是人体内乙酰化反应、氧化还原反应和能量代谢多种重要酶的辅酶，对人体葡萄糖、氨基酸、脂肪酸三大基本物质和能量代谢起重要作用[15]。还原型谷胱甘肽能对抗缺血心肌产生的大量氧自由基，明显减少心肌梗死面积。二丁酰环磷腺苷钙是一种蛋白激酶激活剂，能同时激活蛋白激酶A和蛋白激酶C，催化人体内最基本的生化反应——氧化磷酸化反应和三羧酸循环，使大多数细胞内蛋白质和酶类产生活性，同时产生大量ATP，改善细胞和能量代谢，从而促进心肌细胞修复、改善心肌细胞功能。

本文研究结果表明，复合辅酶联合二丁酰环磷腺苷钙可明显降低CK-MB及cTnI的浓度，并使CK-MB峰值提前出现，差异有统计学意义（P<0.05）；可促进梗死心肌的康复，降低hs-CRP浓度，差异有统计学意义（P<0.05），说明联合治疗可明显降低心血管炎性因子释放，促进损伤的血管内皮修复。BNP是反映早期心功能受损的敏感指标。BNP对心力衰竭的早期诊断及心功能分级临床价值已得到证实[16]，本研究中BNP及超声心动图动态观察结果比较，差异有统计学意义（P<0.05），证明复合辅酶与二丁酰环磷腺苷钙联合治疗有利于梗死后心肌细胞功能恢复，减少心肌梗死后临床事件的发生。

复合辅酶与二丁酰环磷腺苷钙联合应用后增强保护心肌作用的机制，可能与以下方面有关：复合辅酶含多种细胞能量代谢所必需的酶，参与机体内氧化还原反应和调节细胞膜糖蛋白表达，保护细胞免受重金属铬盐诱导的血红蛋白氧化和过氧化损伤；还原型谷胱甘肽能对抗缺血心肌产生的大量氧自由基，降低血管炎性因子的释放，保护损伤的血管内皮。二丁酰环磷腺苷钙能通过激活果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，增加细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，促进细胞外钾离子内流，阻止钙内流，有益于缺血细胞能量代谢和促进葡萄糖的利用，保护心肌。两者联合应用可对抗缺氧缺血，抑制心肌脂肪酸的β－氧化，促进葡萄糖有氧氧化，抑制缺氧细胞的线粒体受损，促进产生ATP，提供心肌细胞工作所需能量，维持心肌细胞收缩功能；两者通过清除氧自由基，对心肌细胞起到保护作用，能明显改善缺血性心脏病的缺血；通过促进抑制血管炎性反应，降低hs-CRP浓度，从而修复损伤血管内皮；降低炎性因子的释放，保护缺血、缺氧和再灌注损伤的心肌细胞。

综上所述，两种药物联合应用治疗NSTEMI患者，可促进心肌酶及心肌损伤标志物hs-CRP、BNP浓度尽快降低，减少心肌坏死面积，恢复心肌功能，提高患者生活质量，在临床应用中有较为广阔的前景。

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