全身麻醉复合硬膜外阻滞在老年肝胆管取石术中的应用效果

莫志武 黄志东 裴润萍

广东省湛江市第二人民医院 广东医学院第二附属医院，广东湛江 514002

肝胆管切开取石术在肝胆外科极为常见，是治疗肝胆管结石常用的治疗手段[1]。作为一种开放性手术，其对患者造成的创伤较大[2]，因此，合理有效的麻醉方案对提高治疗效果、改善患者感受均有重要意义。老年患者由于身体机能退化，耐受力下降，因此麻醉方案的选择尤为重要[3]。近年来，本科在行肝胆管切开取石术老年患者中采用全身麻醉复合硬膜外阻滞的方案进行麻醉，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年8～12月收治的84例肝胆管切开取石术老年患者作为研究对象，排除合并严重器质性疾病和恶性肿瘤患者。将其随机分为研究组和对照组，各42例。研究组中，男性23例，女性19例；年龄62～83 岁，平均（68.32±10.41）岁；体重（53.10±12.38） kg；ASAⅠ级28例，Ⅱ级14例。对照组中，男性25例，女性 17 例；年龄 64～82 岁，平均（69.02±10.17）岁；体重（53.21±12.29） kg；ASA Ⅰ级 29 例，Ⅱ级 13 例。 两组的病情、年龄、性别组成、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

对照组给予单纯全身麻醉术进行麻醉，术前肌内注射苯巴比妥钠（重庆药友制药有限责任公司，生产批号：20140723）0.1 g，阿托品（安徽华源医药股份有限公司，生产批号：201312098）0.5 mg；行全身麻醉术前再给予林格液（杭州民生药业集团有限公司，生产批号：20140328）10～15 ml/kg输注。首先用 0.05 mg/kg咪达唑仑（北京协和药厂，生产批号：20140713）进行麻醉诱导，再给予芬太尼（北京协和药厂，生产批号：20131230）4 μg/kg，异丙酚（安徽华源医药股份有限公司，生产批号：20140704）1.5 mg/kg和阿曲库铵（安徽华源医药股份有限公司，生产批号：20140205）50 mg静脉注射进行麻醉。行气管插管，PETCO2维持在30～40 mm Hg范围内以控制呼吸，手术中可根据患者需要给予0.5%～1%异氟醚吸入，间断注射芬太尼、咪达唑仑和阿曲库铵以维持麻醉效果。

研究组采用全身麻醉复合硬膜外阻滞进行麻醉，全身麻醉术同对照组，硬膜外阻滞在麻醉诱导前于T9～10椎间隙行穿刺术，并注射 2～3 ml 2%利多卡因，麻醉平面确定后进行全身麻醉诱导，完毕后进行气管插管，插管完毕后5～10 min内注射5～8 ml利多卡因，每60分钟在硬膜外再追加注射0.25%丁卡因+1%利多卡因维持麻醉。手术完毕前0.5 h停止肌松药和麻醉药，手术结束后硬膜外导管带回病房给予硬膜外镇痛。

1.3 观察指标[4]

①对插管前、插管时及之后的心率和平均动脉压进行监测并做记录；②记录两组芬太尼、异氟醚、咪达唑仑和阿曲库铵等4种麻醉药物的用量；③记录各组的清醒时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP和HR水平的比较

两组插管前的MAP和HR水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。研究组插管时和插管后的MAP和HR水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组MAP和HR水平的比较（±s）

表1 两组MAP和HR水平的比较（±s）

与同组插管前比较，*P＜0.05

组别 n MAP（mm Hg）插管前 插管时 插管后研究组对照组42 42 t值 P值94.02±7.01 94.92±11.87 0.236＞0.05 95.11±12.89 119.03±15.64*7.641＜0.05 HR（/min）插管前 插管时 插管后74.09±13.04*91.52±16.57*6.052＜0.05 81.45±7.67 82.51±12.48 0.431＞0.05 87.52±15.47*110.14±11.48*12.078＜0.05 71.06±14.62*81.23±4.79 5.319＜0.05

2.2 两组麻醉药物用量的比较

研究组的芬太尼、异氟醚、咪达唑仑以及阿曲库铵用量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组麻醉药物用量的比较（mg，±s）

表2 两组麻醉药物用量的比较（mg，±s）

组别 n 芬太尼 异氟醚 咪达唑仑 阿曲库铵研究组对照组42 42 t值 P值0.39±0.18 0.79±0.21 3.972＜0.05 0.48±0.22 0.73±0.14 4.011＜0.05 7.18±3.44 5.42±2.37 3.810＜0.05 57.42±12.88 82.56±15.92 10.904＜0.05

2.3 两组术后清醒时间的比较

研究组主要在关腹至术毕即清醒，而对照组主要在30 min后清醒，研究组的术后清醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组术后清醒时间的比较[n（%）]

3 讨论

肝胆管切开取石术是一种开放性手术，创伤较大，因此合理选择麻醉方案有着重要意义。单纯全身麻醉在肝胆管取石术中较为常用[5]，但有研究显示，单纯全身麻醉无法阻滞交感神经-肾上腺髓质轴反应[6]。在行肝胆管切开取石术时，由于手术牵拉和喉部刺激导致交感神经-肾上腺髓质轴反应活跃，进而导致患者血压增高，心率加快[7]。在本研究中，采用单纯全身麻醉术的对照组麻醉后的MAP和HR水平均显著增高，这也与相关文献[8-10]报道的结论较为一致。

本研究中，研究组采用全身麻醉复合硬膜外阻滞进行麻醉。硬膜外麻醉对交感神经-肾上腺髓质传出的冲动有着较好的阻滞效果，用药后去甲肾上腺素和肾上腺素分泌量均显著降低[11-12]。另外，硬膜外麻醉对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的兴奋过程有抑制作用，伤害性刺激也无法增高皮质醇的分泌。还有研究现实，全身麻醉复合硬膜外阻滞对手术区神经元的兴奋性也有抑制作用，因此儿茶酚胺水平并不会显著增高，血流动力学较为平稳[13]。本研究结果显示，研究组的MAP和HR水平均较稳定，与对照组比较差异显著，这对老年患者心脏耗氧量的改善意义重大。同时，有研究指出硬膜外阻滞虽然对新交感神经有阻滞作用，但并不会明显影响心排血量[14]。全身麻醉复合硬膜外阻滞还有较好的肌松效果，在缝皮时患者几乎无痛苦，减浅麻醉可在一定程度上提前，因此麻醉药用量较少，麻醉苏醒较快[15-17]。本研究结果还显示，研究组主要在关腹至术毕即清醒，而对照组主要在30 min后清醒，提示全身麻醉复合硬膜外阻滞不仅对生命体征的维持效果较好，苏醒速度也较好。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于肝胆管切开取石术老年患者，与单纯全身麻醉比较，全身麻醉复合硬膜外阻滞对生命指标的稳定效果更好，清醒速度更快，且有着麻醉药物用量少的特点。

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