吗替麦考酚酯联合恩替卡韦治疗乙型肝炎相关性肾炎的效果分析

李志强

河南誉美肾病医院肾内五区，河南淇县 456750

乙型肝炎相关性肾炎（HBV-GN）是机体感染乙型肝炎病毒（HBV）所造成的继发性肾小球病变，是常见的继发性肾小球疾病之一，其发病率为6.8%～20%[1-2]。恩替卡韦是治疗HBV-GN的经典药物之一，具有明确的临床效果[3-4]。吗替麦考酚酯是一种新型的免疫抑制剂，能有效阻断嘌呤的合成从而抑制淋巴细胞的增殖，被广泛应用于自身免疫性疾病的治疗[5-6]，而吗替麦考酚酯用于治疗HBV-GN报道较少。本研究旨在探讨吗替麦考酚酯联合恩替卡韦治疗HBV-GN的临床效果，为临床治疗HBV-GN提供用药依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年6月在我院接受治疗的58例HBV-GN患者为研究对象，所有患者均符合以下纳入标准：①有感染HBV-DNA的血清学证据；②有肾病综合征表现；③肾活检发现HBV抗原。排除狼疮等其他原因所致的肾小球疾病、肝硬化及对试验药物过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书后进行。将所有患者按随机数字表法分为对照组和研究组，各29例。对照组男19例，女10 例；年龄 18～62 岁，平均（27.5±7.4）岁；其中系膜增生性肾炎10例，膜性肾病12例，局灶性肾炎3例，膜增殖性肾炎4例。研究组男18例，女11例；年龄18～64岁，平均（27.2±7.8）岁；其中系膜增生性肾炎 11例，膜性肾病13例，局灶性肾炎2例，膜增殖性肾炎3例。两组患者在性别、年龄和肾炎类型方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规治疗，包括保肝、降压、抗感染、利尿等治疗。对照组患者在常规治疗基础上加用恩替卡韦（商品名：博路定，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字 H20052237）治疗，0.5 mg/次，1 次/d，餐前或餐后2 h口服；研究组在对照组治疗基础上加用吗替麦考酚酯分散片（商品名：赛可平，杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20052083）治疗，1.0～1.5 g/d，分两次口服，治疗1周后用量减半，仍分为两次口服。所有患者疗程均为6个月。比较两组患者治疗前后血肌酐、24 h尿蛋白定量、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和白蛋白（Alb）变化及临床效果。

1.3 检测方法

采用化学比色法测定血肌酐，采用ELISA法测定24 h尿蛋白定量，试剂盒均由上海杰美基因医药科技有限公司提供；采用电化学发光法测定ALT和Alb，试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供。

1.4 疗效判断标准

根据文献[7]提供的方法判断临床效果。显效：临床症状和体征明显减轻或消失，肝肾功能正常，HBVDNA转阴，24 h尿蛋白定量较治疗前减少＞50%；有效：临床症状和体征明显减轻，肝肾功能基本正常，HBV-DNA较治疗前降低≥2个数量级，24 h尿蛋白定量较治疗前减少50%；无效：治疗后临床症状和体征较前无明显变化甚至加重，肝肾功能无明显变化或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

研究组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.584，P=0.041）（表 1）。

表1 两组患者临床疗效的比较（n）

2.2 两组患者肝肾功能变化的比较

治疗前两组间24 h尿蛋白定量、血肌酐、ALT和Alb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的24 h尿蛋白定量和ALT均明显降低，Alb明显升高，且研究组患者变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者肝肾功能变化的比较（±s）

表2 两组患者肝肾功能变化的比较（±s）

与对照组治疗前比较，*P>0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 n 24 h尿蛋白定量（g/L）血肌酐（μmol/L）ALT（U/L）Alb（g/L）对照组治疗前治疗后研究组治疗前治疗后29 5.4±1.8 2.6±0.9#84.6±22.5 81.7±18.5 85.4±22.8 48.2±16.2#26.4±7.4 31.8±4.8#29 5.3±1.6*1.3±0.6#▲83.5±21.3*82.6±17.2 86.2±23.5*32.6±15.8#▲26.2±7.2*35.6±6.3#▲

3 讨论

HBV-GN是乙型肝炎常见的并发症之一，其发生机制与以下几点有关：①HBV直接感染肾脏细胞；②HBV抗原抗体复合物沉积于肾小球导致免疫损伤；③HBV感染导致的细胞免疫和自身抗体损伤[8-9]。HBV-GN的病例类型复杂多样，其中占主要的为膜性肾病，其余较为多见的有系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性硬化性肾炎、系膜增生性肾炎等，毛细血管内增生性肾炎较为少见。目前临床上治疗HBV-GN缺乏特效药物，应用较多的是免疫抑制剂和糖皮质激素，但由于此类药物可以促进HBV的复制，因此具有严格的适应证，只有在血清HBV复制阴性且病情需要时才可应用。目前研究显示，抗病毒治疗已经成为治疗HBV-GN的有效措施和首选方法。恩替卡韦是新一代的核苷类抗病毒药物，药理实验研究发现，恩替卡韦可抑制HBV-DNA的复制过程，从而有效治疗多种肝炎，且不易发生耐药[10-11]。 安智[12]研究显示，HBV-GN患者应用恩替卡韦治疗6个月后总有效率达到了96.43%，且治疗后血清ALT和24 h尿蛋白定量明显降低、血清Alb明显上升。吗替麦考酚酯是一种新型的免疫抑制剂，具有高效、选择、可逆和非竞争性，其作用机制是通过抑制黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶来抑制鸟嘌呤的经典合成途径，从而阻断淋巴细胞的分裂和增殖。研究显示，吗替麦考酚酯可明显改善肾脏的内环境，延缓肾小球硬化的发展过程[13-15]。本研究中研究组联合应用恩替卡韦和吗替麦考酚酯治疗，结果发现，研究组患者临床疗效明显优于对照组，且在降低尿蛋白定量、改善肝功能和提高血清Alb方面具有更为明显的效果。

综上所述，吗替麦考酚酯联合恩替卡韦治疗HBVGN能明显改善肝肾功能，提高治疗效果，值得临床推广应用。

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