养血活血法治疗特发性慢性葡萄膜炎的效果

周华丽

海南省第二人民医院眼科，海南五指山 572200

特发性慢性葡萄膜炎是眼科常见的非感染性疾病，好发于20～50岁人群。文献报道，特发性慢性葡萄膜炎的发病率约为非感染性葡萄膜炎的41.5%[1]。目前西医治疗多以糖皮质激素为主，部分加用免疫抑制剂，可获得一定的近期疗效[2]，但其发病过程复杂，容易复发，且致盲率高。近年来，为了减少西医用药的副作用，提高疗效，许多学者在西医治疗的基础上联合中医辨证论治，如滋阴清热法[3]，以六经辨证体系为统领、脏腑辨证为基础等，均获得了满意的临床效果。本研究从治血着手，以养血活血思维进行辨证治疗，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年10月～2013年7月在本院眼科门诊及住院的65例（102只眼）特发性慢性葡萄膜炎患者作为研究对象。其中男34例（55只眼），女31例（47只眼）；年龄18岁～70岁。将入选患者随机分为治疗组31例（50只眼）和对照组34例（52只眼）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《临床葡萄膜炎》[4]中慢性葡萄膜炎的诊断标准，葡萄膜炎反复发作或病程持续3个月以上者。

1.3 纳入标准

年龄＞18岁或＜70岁的特发性慢性葡萄膜炎患者，且具备以下条件之一：①病程持续3个月以上，已应用糖皮质激素治疗，处于减量维持期患者；②既往曾应用糖皮质激素治疗，现反复发作者。

1.4 治疗方法

对照组参照《葡萄膜炎药物治疗中的问题分析》[5]中的治疗原则进行治疗。葡萄膜炎种类不同，糖皮质激素的应用途径、剂量及时间也有较大差异[6-8]。治疗组在对照组的基础上联合养血活血法辨证施治，选用生地黄、熟地黄、当归、川芎、红花、丹参、赤芍、五味子、甘草等中药。若已采用全身糖皮质激素治疗且处于减量维持期，则加服滋养阴血、活血化瘀类药物；如再次发病，则根据不同类型，给予不同剂量的糖皮质激素并同时加服中药。治疗组均服用中药2～3个月，1剂/d。

1.5 前房细胞分级标准（暗室，光束1 mm×0.5 mm为1个视野）[9]

0 级：无房水细胞；（+）：每个视野 5～10 个细胞；（++）：每个视野 11～20 个细胞；（+++）：每个视野 21～50个细胞；（++++）：每个视野＞51个细胞。

1.6 玻璃体混浊分级标准

0级：玻璃体清晰无混浊；（+）：轻微混浊，视神经、视网膜血管和神经纤维可辨；（++）：轻度混浊，视神经、视网膜血管可辨，但神经纤维模糊难辨；（+++）：中度混浊，视神经和视网膜血管可辨，但很模糊；（++++）：重度混浊，后极部结构不能看到。

1.7 疗效评价

治愈：眼部病变消退，畏光、疼痛等症状消除，视力恢复正常或达病前水平；前房炎症细胞（－），前房浮游物（－），玻璃体混浊（－），眼底周边部渗出、水肿消除。好转：眼部病变减轻，眼部炎症得到明显控制，视力提高2行以上；前房炎症细胞分级减轻，前房浮游物（±），或玻璃体混浊分级减轻，或眼底水肿减轻。无效：眼部炎症未能得到控制或好转后复发，视力无提高，玻璃体及眼底病变无改善。前房炎症以炎症细胞和前房浮游物为研究对象。治愈+好转=总有效。

1.8 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要眼部体征治疗效果的比较

对照组的前房炎症治愈23例，好转9例，总有效率为71.1%；治疗组的前房炎症治愈 32例，好转10例，总有效率为89.4%。治疗组的前房炎症治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组的玻璃体混浊治愈11例，好转6例，总有效率为65.4%；治疗组的玻璃体混浊治愈19例，好转7例，总有效率为89.7%。治疗组的玻璃体混浊治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组的眼底水肿治愈12例，好转8例，总有效率为64.5%；治疗组的眼底水肿治愈17例，好转7例，总有效率为88.9%。治疗组的眼底水肿治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组主要眼部体征治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组3个月内的复发情况

对照组3个月内复发9例，治疗组3个月内复发3例。

3 讨论

养血活血应用于特发性慢性葡萄膜炎的理论依据如下：①《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，指出肝所藏精微物质可源源不断地输送、滋养于眼，以维持眼的正常视觉功能，目得血的滋养才能明视万物。葡萄膜因富含血管和色素，又称血管膜或色素膜，其中脉络膜血液约占眼球血液总量的65%[10]，提示葡萄膜疾病与血密切相关。②葡萄膜血管丰富，致病后血受影响，又因津血同源，所以房水及玻璃体也可受到影响，发生混浊。血不利则为水，故出现渗出、水肿；水湿凝聚为痰，产生角膜后沉着物与眼底的斑块及机化；后期又因组织缺少气血濡养易发生变性与萎缩等病理改变[11]。以上皆提示葡萄膜炎的病理改变与津血密切相关。③陈达夫教授在《中西串通眼球内容观察论》中指出虹膜、睫状体、睫状体小带、前房角、视网膜属足厥阴肝经，房水属足少阳胆经，玻璃体属手太阴肺经，脉络膜属手少阴心经，黄斑区属足太阴脾经，眼内的一切色素属足少阴肾经[12]。辛爱芹在《养血活血治法研究》中总结指出：“养血活血法多用于肝心肺病及久病”，提示葡萄膜疾病为肝心肾疾病，可从养血活血论治。④特发性慢性葡萄膜炎属久病之列。《临证指南医案·胁痛》曰：“久病血瘀。”中医又有“久病必虚”之说，即久病必瘀且必虚，故在治疗久病时，宜用养血活血之法。⑤《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”肝体阴而用阳，肝藏血，调血离不开肝的疏泄，肝气条达，血得以通畅，提示血由心主，血的运行与肝藏血、疏泄功能正常与否息息相关。葡萄膜疾病为心肝肾疾病，与血的充足、运行正常与否息息相关，因此特发性慢性葡萄膜炎的治疗从养血活血方面思考，有充足可靠的理论依据。

一般情况下，久病、慢性病例多为虚证或虚实夹杂证。由于长期或大剂量使用激素类药物容易劫阴伤津，致阴血亏虚、虚火内盛，因此治宜养血滋阴清热，采用养血活血药联合知柏地黄丸口服。若湿热之邪未清，日久化火伤阴，出现阴虚夹湿证，则在养血滋阴的基础上加用祛湿药。现代医家姚和清亦认为，葡萄膜炎湿热亦可蕴结成毒，毒入血分必致眼内气血瘀滞，用药可考虑活血化瘀之品[13]，笔者临症多应用甘露饮，同时酌加养血活血药。

患者长期应用激素可影响血液的黏稠度，出现血液高凝、高血脂症等气血运行不畅表现，同时葡萄膜血管面积广、容量大、血流缓慢、小血管密集、通透性强，容易使血流中各种免疫介质和抗原-抗体沉积[14]，因此宜采用扩张血管药如当归、川芎、红花、丹参、赤芍等，以改善葡萄膜微循环。养血活血药用于治疗久病，要利用好血的濡养和畅行之间的关系，药物选择以平和为主。

现代药理学研究显示，生地黄、熟地黄、知母、五味子、甘草等具有激素样作用，而无激素样副作用[15]，既能加强激素作用，又能减少激素副作用，可见从治血着手，以养血活血思维辨证论治特发性慢性葡萄膜炎，注意遣方用药，对提高临床疗效具有重要的指导作用。

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