人工生物瓣在心脏瓣膜病的临床应用经验

曹勇 余观水 刘超 胡楝

人工生物瓣在心脏瓣膜病的临床应用经验

曹勇 余观水 刘超 胡楝

作者单位：525200 广东省高州市，高州市人民医院心血管外科

目的 总结生物瓣在心脏瓣膜病应用的临床经验。方法 回顾性研究分析我院2010年1月至2013年10月178例心脏瓣膜病患者应用生物瓣的临床资料，其中二尖瓣置换75例，主动脉瓣置换52例，二尖瓣、主动脉瓣置换41例，三尖瓣置换10例。结果 术后30 d内死亡2例，余176例患者均痊愈出院。随访12～32个月，无心源性因素死亡，心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级。结论 应用人工生物瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病是安全、可靠的，术后不用长期抗凝治疗，可取得满意的近、中期疗效。

瓣膜置换术； 人工生物瓣膜

目前我国心脏瓣膜疾病的主要病因仍为风湿性心脏病，近年来退行性瓣膜病变也逐渐增加。随着社会经济发展，老年人口不断增加，心脏外科技术的发展，老年瓣膜病患者接受心脏瓣膜手术数量日益增加，高龄老年患者应用生物瓣越来越多[1,2]。现总结我院2010年1月至2013年10月178例心脏瓣膜病患者应用人工生物瓣治疗的临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2010年1月至2013年10月我科共计施行心脏瓣膜置换手术1652例，其中人工生物瓣膜置换178例（10.77%）；男性96例，女性82例，年龄19～77（63.5±3.3）岁；风湿性心脏瓣膜病72例，退行性心脏瓣膜病67例，冠心病乳头肌功能不全12例，三尖瓣下移畸形5例，心内膜炎22例。50岁以上患者术前均行选择性冠状动脉造影术。术前患者均有不同程度的活动后气促不适。心功能分级：Ⅱ～Ⅲ级144例、Ⅳ级34例。胸部X片心胸比例0.52～0.90（0.65±0.07），左室射血分数（LVEF）0.30～0.72（0.50±0.10）。术前合并高血压66例、糖尿病44例、高脂血症36例、慢性阻塞性肺病（COPD）15例，有脑梗死病史14例。

1.2 手术方法 全组患者均在气管插管全麻、中低温体外循环下进行手术，胸骨正中切口入胸，常规升主动脉及上、下腔静脉插管（不涉及三尖瓣、二尖瓣操作行右心房插管）建立体外循环。经主动脉根部插管予冷血停跳液，合并有主动脉瓣关闭不全患者则采取切开升主动脉直接经冠脉开口灌注冷血停跳液。心脏表面置冰泥局部降温以保护心肌。采取涤纶线双头针带垫间断缝合植入相应型号的Medtronic HancockⅡ生物瓣。主动脉瓣置换彻底切除病变瓣叶及钙化灶，二尖瓣置换风湿性心脏病切除前瓣及瓣下结构，尽量保留二尖瓣后瓣及瓣下结构。退行性心脏瓣膜病一般先探查，不能行瓣膜成形后决定换瓣，尽量保留前后瓣膜，将前瓣沿瓣环切开后向后瓣翻转，再间断缝合固定。有38例需行冠状动脉旁路移植术患者，先行大隐静脉桥与冠状动脉远端端侧吻合，置换瓣膜后，行左乳内动脉与左前降支端侧吻合，静脉桥与升主动脉吻合。术前合并明显三尖瓣关闭不全的病例，术中均探查三尖瓣，同期行三尖瓣成形术68例，其中瓣环扩大三指以上植入佰仁思三尖瓣环或爱德华MC3环成形，瓣环扩大三指以下使用De Vega成形。左心房血栓清除术42例，同期射频消融58例。见表1。

表1 实施手术方案

1.3 抗凝与随访 术后均服用华法林抗凝6个月治疗，根据检测国际标准化比值（INR）调节华法林服用剂量，目标控制范围为INR 1.8～2.5。有心房血栓、心房颤动、血管栓塞病史的患者6个月后予长期服用氢氯吡格雷75 mg qd或阿司匹林100 mg qd预防血管栓塞。

随访采用门诊复查心脏彩超及电话询问的方式进行。主要观察指标：心功能、抗凝治疗及其并发症等。随访时间12～32个月，平均22个月。

2 结果

2.1 临床结果 本组病例均顺利脱离体外循环，体外循环转流时间42～180（64±20）min，升主动脉阻断时间30～128（42±14）min。2次开胸止血8例，出现低心排综合征需行IABP辅助6例，下呼吸道感染6例，并发脑血管意外2例（脑梗死1例、脑出血1例）。术后早期死亡2例（低心排导致多器官功能衰竭1例，脑血管畸形致脑出血1例）。其余176例均恢复良好，治愈出院。

2.2 随访结果 随访12～32个月，平均随访22个月，176例患者生存良好，心功能均恢复到Ⅰ～Ⅱ级，活动耐力、能力明显增加。心脏彩超检查未发现瓣膜钙化、狭窄、反流等衰败现象，无因瓣膜功能障碍再次手术、抗凝相关并发症和血管栓塞病例。

3 讨论

我国是风湿性心脏瓣膜病发病率较高的国家之一。风湿性心脏病以中青年为主，老年患者则以退行性瓣膜病多见，但是在贫困山区，仍然有很多高龄的风湿性心脏病患者。本组患者中有接近一半是风湿性心脏病患者。随着社会经济发展，人口老龄化和心脏外科技术的发展，老年瓣膜病患者接受心脏瓣膜手术数量日益增加。众所周知，瓣膜置换术是心脏瓣膜病治疗的一种重要方法。近1年多来，对退行性瓣膜病我们多采用瓣膜成形术治疗，但是对术前估计成形困难或者成形失败的患者，瓣膜置换术仍然是必须选择。人工机械瓣膜置换术后的抗凝是长期而重要的，抗凝不足可导致血栓形成和动脉栓塞，过量则增加出血的风险。所以，人工机械瓣膜置换术后出血、栓塞、感染性内膜炎及瓣膜机械障碍等一系列相关并发症是影响人工瓣膜置换术后患者远期生存及生活质量的主要因素[3]。人工生物瓣膜更近似模拟人体心脏瓣膜，具有良好的血流动力学性能，瓣叶具有柔性，表面生物相容性较好，只需做短期（3～6个月）抗凝治疗，大大减少了抗凝药物带来的并发症[4]。但是，人工生物瓣膜最大的缺陷在于其结构衰败致功能障碍，平均使用寿命较短。目前不论进口或国产的生物瓣绝大多数为有架生物瓣，有架生物瓣在瓣架周围存在应力集中部位，容易造成瓣叶撕裂、钙化、变性，导致瓣膜早期衰败，耐久性差[5]。

人工生物瓣膜结构的衰败限制其使用范围。我们认为以下患者应首选使用人工生物瓣膜：①有生育要求的育龄妇女。因机械瓣组织相容性差，术后需终身抗凝治疗，华法林是唯一用于心脏瓣膜置换术后的口服抗凝药。华法林相对分子质量小，可通过胎盘，对胎儿可造成不良影响，有可能导致早产、流产、死胎、畸形等。而肝素不能通过胎盘，一般认为对胎儿影响较小，但瓣膜血栓、一过性脑血栓、产后出血及孕妇死亡等并发症较使用华法林者高[6]。②60岁以上的老年心脏瓣膜病患者，特别是合并高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，发生抗凝并发症的概率大大增加，选用生物瓣可大大减少抗凝并发症。③右心系统的瓣膜病患者。因右心系统血流速度慢，抗凝要求高，置换人工机械瓣易出现抗凝并发症。④部分来自边远山区、文化素质低、就诊不方便、难于长期遵循服药要求的较年轻患者。生物瓣钙化的程度与宿主的年龄成反比，与生物瓣在体内的时间成正比，因此年龄是生物瓣置换术的危险因素[7]。一般我们建议儿童患者应避免使用生物瓣，因儿童处于生长发育期，生物瓣在体内易出现钙化、内膜增生等问题，使生物瓣使用寿命更短。

目前临床上所用的人工生物瓣均带有瓣架，对于主动脉瓣需置换人工生物瓣的患者存在不匹配瓣膜的问题，关于植入不匹配瓣膜的患者远期影响仍存在不同意见[8]。总的来说，尽量获得最大有效瓣环面积和最小跨瓣压差是逆转术后左心室肥厚的重要因素。左心室肥厚逆转及左心室重量指数下降是评价主动脉瓣术后转归的重要指标[9]。对于主动脉根部狭小的患者，尽可能置换较大瓣膜是降低主动脉瓣跨瓣压差、逆转左心室肥厚、改善远期生活质量的重要因素[10]。老年瓣膜病患者有相当一部分是先天性二瓣化畸形，其主动脉根部狭小，难于置换较大型号的生物瓣，此类患者若采取复杂的瓣环扩大术，明显延长手术时间，增加手术风险。我们的经验是，通过小心切开瓣环交界，使瓣环交界处舒展，增加瓣环面积及褥式缝合的针数，缩小缝合的针距。若能置换21号生物瓣，术中复查食管B超，如果跨瓣压差＜30mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），则不予进一步处理；否则改行人工机械瓣置换，使用ATS 360或St Jude环上瓣，以确保获得较满意的血流动力学，必要时可行主动脉瓣环扩大术。

置换人工生物瓣时，要注意避免因置换技术问题导致瓣膜功能障碍，因为生物瓣瓣叶柔软，术中应注意保护，避免损伤瓣叶，还要避免瓣脚挂住缝线。Medtronic HancockⅡ生物瓣独有的收缩瓣脚的技术使得二尖瓣置换更容易和安全。二尖瓣置换过大型号的瓣膜，可引起左室流出道梗阻，故应该避免。对于左心室偏小的患者，生物瓣瓣架可损伤左心室，引起致命的左心室破裂。进行二尖瓣置换尽可能地保留后瓣，而对退行性心脏瓣膜病患者尽可能地保留前、后瓣，这样对术后左室功能的恢复和重构有利。本组中多数病例采用该项技术，术后患者心脏功能恢复良好，临床效果满意。同期行冠状动脉旁路移植术病例，应先行大隐静脉桥与冠状动脉远端端侧吻合，避免生物瓣瓣架因搬动心脏对左心室后壁造成损伤。

生物瓣主要应用于老年心脏瓣膜病患者，其各脏器功能均有减退，常常伴有高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、肾功能不全、脑血管意外等疾病，增加了手术风险。所以，术前应详细评估手术风险，术中尽量缩短体外循环和心肌缺血时间，加强心肌保护，一旦出现低心排，应及早行IABP辅助。

综上所述，应用人工生物瓣行瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病是安全、可靠的，术后不需要长期服用抗凝药物，大大减少了抗凝相关并发症，近、中期疗效满意。随着防钙化技术的改进，生物瓣膜的适应人群可进一步扩大，将促使远期疗效进一步提高。

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Clinical experience of app lication of biovalve in valvular heart disease

Clinical experience of app lication of biovalve in valvular heart disease

CAO Yong，YU Guan-shui，LIU Chao，et al.Cardiovascular Surgery Department of Gaozhou People′s Hospital，Gaozhou 525200，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of biological valve replacement in patientswith heart valve disease.MethodsA retrospective study of clinical data were analyzed in our hospital from Jan 2010 to Oct 2013.178 patients with heart valve disease underwent biological valve replacement，including 75 mitral valve replacement，52 aortic valve replacement，41mitral valve and aortic valve replacement，10 tricuspid valve replacementwere enrolled.ResultsExcluded 2 cases died，176 patients were discharged，followed up for 12-32 months. There was no cardiogenic death，with heart function of gradeⅠ toⅡ.ConclusionThe application of biological valve in patientswith heart valve disease is safe，and can achieve reliable short and mid-term effects.

Valve replacement； Biological heart valve

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.023

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0467－03

2015-02-28）