B型急性主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析

张静 高潮 姜玉娟 王爱玲

B型急性主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析

张静 高潮 姜玉娟 王爱玲

作者单位：230011 安徽省合肥市，合肥市第二人民医院心内科（张静、高潮）；安徽医科大学第一附属医院心内科（姜玉娟、王爱玲）

目的 探讨B型急性主动脉夹层（AAD）患者住院期间死亡的相关危险因素。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月收治的188例B型急性主动脉夹层患者的住院病例资料。根据住院期间是否死亡，分为死亡组与存活组，对部分相关因素进行分析。结果 188例B型主动脉夹层患者死亡17例（病死率10%）。两组单因素分析提示，低血压、肾功能不全及缺血并发症是住院期间死亡的高危因素；中性粒细胞百分数、D二聚体升高两组差异有统计学意义。多因素Logistic分析提示，肾功能不全、低血压、中性粒细胞百分数升高为患者院内死亡的独立危险因素，手术为保护因素。结论 伴有低血压、肾功能不全、中性粒细胞百分数升高的B型AAD患者住院期间病死率高，在内科治疗基础上手术治疗有助于降低B型AAD患者的病死率。

B型主动脉夹层； 死亡； 危险因素

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一类极为严重的心血管疾病，按是否累及升主动脉，可分为Stanford A型及Stanford B型。A型与B型AAD患者的临床表现、治疗及预后有很大的差异[1,2]，但既往研究主要是针对所有类型的AAD患者。本研究通过回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2010年1月至2013年12月收治的188例急性B型AAD患者的住院病例资料，总结其临床发病特点，研究患者住院期间死亡的相关因素，以期提高对急性B型AAD患者的认识，尽可能地合理选择治疗方式，降低死亡率，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集安徽医科大学第一附属医院2010年1月至2013年12月收治的188例急性B型AAD患者的病例资料。AAD的诊断依据：通过典型的症状、体征及彩色多普勒超声心动图、多层螺旋CT血管成像来诊断。入选及排除标准：①急性主动脉夹层定义为症状出现的14 d以内；②排除近期合并感染性疾病患者；③排除既往有慢性肾功能不全患者。

1.2 分析内容 包括一般情况（年龄、性别）、既往史（高血压）、临床表现（心率、血压）、并发症（缺血、肾功能不全），实验室检查D二聚体、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、中性粒细胞百分数，辅助检查（ECG）及治疗方式。其中低血压定义为平均收缩压（SD）≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；肾功能不全定义为肌酐清除率≤60 ml/min；缺血并发症包括神经系统（如脑梗死、肢体感觉缺失）、消化系统（如肠系膜动脉缺血、肠坏死）及双下肢缺血等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料均以±s表示，计数资料以百分率表示；计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。单因素筛选出若干变量进行多因素二分类Logistic分析，选Backward-LR方法变量剔除，计算P值、OR值及95%可信区间，筛选出与院内死亡相关的独立危险因素。

2 结果

2.1 一般情况 188例B型AAD患者，住院期间存活171例，死亡17例，病死率10%。患者平均年龄（57.7±12.6）岁，其中女性43例（22.9%），男女患病比例约为3.4:1。既往有明确高血压史115例（61.2%），手术治疗113例（60.1%），合并异常心电图161例（85.6%）、缺血并发症14例（7.4%）、肾功能不全34例（18.1%）。

2.2 单因素分析 188例患者院内死亡单因素分析显示，存活组与死亡组的年龄、性别、高血压病史比较未见统计学差异，即与死亡无明显关系。实验室检查提示，中性粒细胞百分数、D二聚体增高死亡组与存活组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而心率、CRP、ESR、异常ECG两组比较未见统计学差异。B型主动脉夹层患者并发低血压（平均SD≤110 mm Hg）、缺血并发症、肾功能不全是导致死亡的高危因素。两组临床情况对比见表1。

表1 两组临床情况、实验室检查及辅助检查结果比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组临床情况、实验室检查及辅助检查结果比较［±s，例数及百分率（%）］

2.3 多因素回归分析 经单因素分析初步筛选出P＜0.01的变量带入多因素二分类Logistic回归分析，变量低血压、肾功能不全、中性粒细胞百分数≥80%的B值＞0，OR＞1，为B型AAD院内死亡的独立危险因素，其中肾功能不全为B型AAD院内死亡的最高危因素（P＜0.01，OR=12.316），低血压及中性粒细胞百分数增高的危险相当（OR=4.849比OR=4.760）。变量手术的B值＜0，OR＜1，为保护性因素（P＜0.01，OR=0.068）。由此得到的回归方程为：In［p/（1－p）］=-4.782+1.644×1+3.899×2+1.635×3－2.361×4（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

AAD是一种严重的心血管疾病，病死率仅次于急性心肌梗死，位居心血管疾病第二位。既往报道发病率每百万人口为5～10例。但近年来AAD发病率呈上升趋势。本组研究病例近3年占90%，其原因可能是高血压、动脉粥样硬化发病率增高及医务工作者对AAD的认识和诊断水平不断提高。本组资料男女发病比例为3.4∶1，以男性患者多见，年龄跨度45～80岁，好发年龄50～60岁，与既往的研究一致[3]。

表2 多因素Logistic回归分析

据统计，AAD因高血压及动脉粥样硬化所致高达70%～80%。本研究中高血压患者占61.2%，提示高血压为主动脉夹层最主要易患因素，与既往研究相符[4-6]，且多引起B型主动脉夹层，而A型主动脉夹层的易患因素还包括马凡综合征、家族性主动脉瘤及结缔组织病。AAD患者多伴有异常心电图，但多无特异性，可表现为窦性心动过速、房性及室性早搏、T波及ST段异常、病理性Q波等。本研究提示，B型AAD患者发病时异常心电图比率达85.5%，但两组比较未见统计学差异。

主动脉夹层患者急性期死亡与多种因素有关，未经治疗的主动脉夹层患者24 h死亡率达25%，每增加1 h，死亡率增加1%，1周内死亡率达70%，3个月死亡率达90%[7]。患者入院时的病情状况与主动脉夹层的预后有很大关系，入院时病情危重者病死率远高于病情一般者。据陈都等[8]的报道，主动脉夹层的院内死亡率为11.4%。本研究患者急性期死亡率为10%，考虑与夹层类型相关，因多项研究提示A型主动脉夹层院内死亡率明显高于B型主动脉夹层[9,10]；其次本研究院内行手术治疗者达60.1%，而手术可降低院内病死率。

B型AAD患者平均收缩期血压降低是院内死亡的高危因素，常常由于夹层破裂导致的低血容量性休克引起，同时血压偏低可以引起内脏器官灌注减少，易并发多器官功能不全。本研究中8.5%的患者入院时发生低血压（平均SD≤110 mm Hg），两组比较差异有统计学意义；且多因素分析提示，低血压为院内死亡的独立危险因素（P=0.043，OR= 4.849），同Peng等[11]的研究结果一致。提示低血压为急性主动脉夹层的最高危因素。

B型夹层患者出现肾功能不全、肢体缺血及肠坏死，提示夹层纵向撕裂至腹主动脉，累及内脏供血，主要供应血管包括腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、双侧肾动脉、髂动脉，是除夹层破裂外导致死亡的另一个重要因素。本研究多因素分析缺血并发症未进入回归方程，而肾功能不全是预测死亡的最高危因素。考虑可能与某些高危患者病程时间短，以及病例记录过程中的主观因素相关，可能遗漏某些缺血并发症描述，而肾功能通过实验室检查可明确，不存在主观因素。Mitsuoka等[12]研究提示，肾功能不全为B型主动脉夹层院内死亡的独立危险因素（OR=2.782，P=0.037）。

急性主动脉夹层在发病的数小时内，血液学常规检查可发现中性粒细胞百分数升高，偶尔可达90%以上，白细胞计数也增多[10]。考虑与两个因素相关：①感染。常常伴有发热。②应激。各种原因造成主动脉壁内膜的破裂，发生主动脉夹层后，机体发生强烈的应激反应和全身炎症反应，可以用来解释白细胞和中性粒细胞的升高，而死亡组中性粒细胞百分数升高较存活组明显，可以作为B型主动脉夹层死亡风险的独立预测因素（P=0.018，OR= 4.76）。

本研究多因素回归分析提示，手术治疗是主动脉夹层院内死亡的保护因素（P＜0.01，OR=0.068）。目前对AD的治疗措施包括药物、介入或外科手术。血压增高及快速的左室收缩速率是夹层发生、发展及破裂的最主要因素。因此本研究所有患者均先给予药物治疗，包括硝酸甘油或硝普钠、钙通道阻滞剂、美托洛尔等降低血压，降低周围血管阻力和减少左心室收缩力。对血压不高者，不应用降压药，但可用美托洛尔降低心肌收缩力。目标是使收缩压控制在100～120 mm Hg，心率60～70次/min，这样能有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离[4]。在内科治疗的基础上行手术治疗113例，死亡2例；单纯药物治疗75例，死亡15例，差异有统计学意义，提示手术治疗可显著降低B型AAD患者的病死率。此结果与国内胡楝等[13]的研究一致。。

主动脉夹层是一种致死性的疾病，危害极大，所以要正确评估患者的各种临床情况及并发症，依此对患者的预后做出较准确的判断。本研究提示，伴有低血压、肾功能不全、中性粒细胞百分数升高的B型AAD患者住院期间病死率高，适时手术治疗可降低B型AAD患者的病死率。

4 参考文献

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Risk factors for hospitalmortality in patientsw ith type Bacute aortic dissection

Risk factors for hospitalmortality in patients with type Bacute aortic dissection

ZHANG Jing＊，GAO Chao，JIANG Yu-juan，et al.＊Department of Cardiovascular，the Second People Hospital of Hefei，Hefei 230011，China

WANG Ai-ling，E-mail：eyna1215@aliyun.com.cn

Objective To determine the risk factors of in-hospital death in type B acute aortic dissection（AAD）patients.Methods188 patients with type B AAD from 2010 to 2013 were analyzed.The cohort were divided into death group and survival group according to whether they survived and then the risk factors were analyzed.Results17 cases died in 188 typeB AAD patients（mortality 10%）.The factors of hypotention，renal dysfunction and ischemic complications in the death group were obviously higher than that in the survival group by univariate analysis.There were statistical differences between the two groups in the quantity of neutrophil percentage and D-dimer.Multivariate analysis identified that hypotention，renal insufficiency and neutrophil percentage（≥80%）were significant predictors of death，but operation treatment was the protection factor.Conclusion There are high mortality in type B AAD patients with hypotention，renal insufficiency and neutrophil percentage（≥80%）.Operation treatment at the basis ofmedical could reduce the in-hospitalmortality of typeB AAD patients.

Type B aortic dissection； Mortality； Risk factor

王爱玲，E-mail:eyna1215@aliyun.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.015

R543.1

A

1672-5301（2015）05-0439－04

2014-11-03）