大隐静脉序贯桥行冠状动脉螺旋CT的中期随访结果

杨桂林 屈正 石秋林 刘晓峥 韩辉 李延培 王彦辉

大隐静脉序贯桥行冠状动脉螺旋CT的中期随访结果

杨桂林 屈正 石秋林 刘晓峥 韩辉 李延培 王彦辉

作者单位：100028 北京市，煤炭总医院心脏大血管外科

目的 评价冠状动脉旁路移植术中应用大隐静脉序贯桥的中期临床效果。方法 对37例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者以大隐静脉序贯桥行冠状动脉旁路移植术，男性25例、女性12例，年龄45～69岁；其中不稳定型心绞痛23例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死4例。于术后2年行冠状动脉螺旋CT随访。结果 37例患者中35例全部血管桥均通畅；有2例患者乳内动脉桥路通畅，大隐静脉血管桥闭塞，未予介入或手术干预。结论 大隐静脉序贯桥中期随访通畅率良好，虽有“一闭俱闭”的风险，但大多数患者不会导致心肌梗死。

冠状动脉旁路移植术； 大隐静脉； 序贯桥

乳内动脉和大隐静脉是冠状动脉旁路移植术中最常用的移植血管。大隐静脉序贯吻合技术出现于20世纪70年代，80年代因该技术具有良好的效果而得以推广[1]。序贯吻合技术具有以下几个优点：节省桥血管长度及取血管的时间；减少近端吻合口，减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症；侧—侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口血流的不良影响。但这种技术也有它的不足之处，就是序贯血管桥有着“一闭俱闭”的风险。我院2009年9月至2012年3月对65例患者应用大隐静脉序贯式吻合技术行冠状动脉旁路移植术，其中37例患者于术后2年行冠状动脉螺旋CT完成随访，结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共37例，男性25例、女性12例，年龄45～69岁，其中不稳定型心绞痛23例，陈旧性心肌梗死10例，急性心肌梗死4例。术前均经冠状动脉造影明确诊断为三支主干血管病变。具体临床资料见表1。患者术前均已充分了解病情后签署知情同意书。

1.2 手术方法 全身麻醉后，行胸部正中切口，游离带蒂左乳内动脉及大隐静脉。全身肝素化后（1 mg/kg），先行带蒂左乳内动脉与左前降支吻合。前降支血流建立后，先行大隐静脉桥血管近端与升主动脉的吻合。此后将大隐静脉与靶血管行序贯式吻合，根据患者病变情况决定具体搭桥支数及部位，序贯吻合顺序原则上依次为对角支、回旋支（钝缘支）、左室后支、后降支，其中中间各吻合口采用大隐静脉与靶血管的侧-侧吻合，最末端则采用大隐静脉与靶血管的端-侧吻合。

1.3 术后抗血小板治疗 术后常规应用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，9～12个月后，改为单独阿司匹林抗血小板治疗。

1.4 完成随访情况 37例患者于术后2年行冠状动脉螺旋CT检查，其中CT显示桥血管闭塞的2例患者加做CAG检查。

1.5 统计学方法 用SPSS 12.0统计软件进行统计处理。计量资料用±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组病例均在非体外循环下完成手术。全组患者无死亡。桥血管吻合口数目共129个，其中前降支吻合口37个，对角支吻合口25个，回旋支吻合口32个，右冠状动脉吻合口35个。37例患者大隐静脉桥具体吻合口分布情况见表2。术后2年完成冠状动脉螺旋CT随访，其中全部血管桥均通畅者35例；有2例患者乳内动脉桥路通畅，但大隐静脉血管桥闭塞，1例为升主动脉-对角支-回旋支-右冠状动脉，另1例为升主动脉-回旋支-右冠状动脉。2例患者均为大隐静脉桥发出后自近端闭塞，各吻合口均未显影，对这2例桥路闭塞患者随后进行了CAG检查，结果提示大隐静脉血管桥闭塞，搭桥的各支靶血管仍可见管腔狭窄，可见血管间侧支循环，未予介入或手术干预。

表2 大隐静脉桥吻合口分布

3 讨论

大隐静脉是冠状动脉旁路移植术最常用的移植血管。大隐静脉的吻合有单支桥和序贯桥两种吻合技术。既往有的学者认为序贯桥近段血流与单支桥比较无差异，而远端血流经过吻合口后逐级递减[2]。但这一结论很快被推翻。决定桥血管血流的因素包括桥的直径、桥的阻力和靶血管阻力，在桥直径相对固定、桥阻力忽略不计的情况下，靶血管阻力起着决定性作用，因此吻合口多的序贯桥靶血管阻力低，血流速度也快[3,4]。O′Neill等[3]于1981年证实了序贯桥的近段血流速度较单支桥更快。已有多项研究肯定了序贯桥吻合技术在常规体外循环冠状动脉旁路移植术后的效果[5-7]。Farsak等[5]运用冠状动脉造影，对509例体外循环CABG患者的724支SVG随访了（55.4±17.6）个月，结果发现，序贯移植物的通畅率（86.6%）明显高于单支移植物的通畅率（69.6%）。

冠状动脉旁路移植术后患者常规复查一般包括心脏彩超、心电图、胸部X片及心肌酶谱等项目，但这些检查不能直接反映桥血管及冠状动脉本身的通畅情况。研究[8-10]表明，冠状动脉旁路移植术后第1年，乳内动脉桥闭塞率约5%左右，大隐静脉桥闭塞率可达到15%，而术后10年，则有15%的乳内动脉桥及50%的大隐静脉桥发生狭窄或闭塞。冠状动脉造影检查虽然是诊断冠状动脉病变的金标准，但因其是有创检查，国内的冠状动脉旁路移植术后患者接受冠状动脉造影复查的比率尚较低，仅为3%左右[11]。而冠状动脉螺旋CT检查无创，且图像处理后对桥血管走行及管腔情况显示直观，诊断的敏感度及特异度可达到98%和97%，可作为桥血管随访的首选无创检查方式[12]。本研究采用此检查方式对患者术后2年进行随访，仅有2例桥血管闭塞者加做了CAG检查，冠状动脉螺旋CT与CAG检查结果一致，均提示静脉桥自根部闭塞，各吻合口均未显影，表明序贯桥“一闭俱闭”的风险仍然很大，但2例患者均未发生心肌梗死，心绞痛症状亦不明显，冠状动脉造影检查显示乳内动脉-前降支血管桥通畅，其余各支血管间侧支循环建立良好，故未予介入或手术处理[13]。Christenson等[7]提出序贯桥的近段血管闭塞虽然会引起心绞痛再次发作，但大多数不会导致心肌梗死，只要远端靶血管血流好，序贯桥近段虽然闭塞，但远端可起到侧支循环的作用，并且有通过吻合口施行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）使血管桥再通的可能。本组病例随访情况与此观点相符合。

表1 患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

既往病史高血压 糖尿病史 吸烟史 消化性溃疡 肾功能不全25/12 23/10/4 60.43±7.56 27（73.0） 21（56.8） 19（51.4） 2（5.4） 1（2.7）男/女 心绞痛/陈旧性心肌梗死/急性心肌梗死平均年龄（岁）左室射血分数（%）并发症情况迟发型心包填塞 急性肾功能衰竭 消化道大出血56.11±7.48 231.37±20.17 458.69±78.19 17.19±4.67 1（2.7） 1（2.7） 1（2.7）手术时间（min）术后当日引流量（m l）呼吸机使用时间（h）

本研究结果显示，大隐静脉序贯桥可减少主动脉吻合口，节约桥血管长度，中期随访通畅率良好，虽有“一闭俱闭”的风险，但大多数患者不会导致心肌梗死。

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第七届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛会议通知

第七届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛，将于2015年5月15～18日在北京京西宾馆盛大召开。大会由中华医学会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会老年医学委员会、北京世纪坛医院（北大第九临床医学院）、阜外医院、安贞医院、北京协和医院、北大医院、解放军总医院、北京中日友好医院、北京朝阳医院、北京复兴医院、北京武警总医院、北京电力医院、燕达国际医院等单位联合主办。

第七届会议将以慢病防治为主题，以交叉学科为特色，辅以病理讨论和技能培训等。本届论坛有两个特色，一是心血管热点问题，二是交叉学科问题。交叉学科论坛将对提高医生的医疗技术水平，促进年轻医生的成长和推动慢病的防治起到积极的作用。交叉学科将对创新慢病防治机制和运行模式，整合临床医学和公共卫生的力量，提高综合交叉医学的防控能力意义重大。

M edian follow-up patency of saphenous vein sequential grafts by spiral computed tomography

Median follow-up patency of saphenous vein sequential grafts by spiral com puted tomography

YANG Gui-lin，QU Zheng，SHIQiu-lin，et al.Department of Cardiocvascular Surgery，Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

QU Zheng，E-mail：13801188236@139.com

ObjectiveTo evaluate the mid-term clinical effect of saphenous vein sequential bridge in coronary artery bypass grafting.Methods37 cases（age 45-69）with coronary atherosclerotic heart disease

coronary artery bypass grafting using saphenous vein sequential grafts.The male 25 cases，12 cases were female.Among these，23 patients with unstable angina，10 patients with chronic myocardial infarction，and 4 cases of acutemyocardial infarction patients were assessed by 64 row spiral CT at two years postoperatively.ResultsIn follow-up patients，saphenous vein sequential bridges were expedite in 35 cases and were occlusion in 2 cases with left internalmammary artery grafts were clear.ConclusionMedian follow-up patency of saphenous vein sequential grafts is favorable.This technology rarely lead tomyocardial infarction although the risk of entirely shut.

Coronary artery bypass grafting； Saphenous vein； Sequential grafts

屈正，E-mail：13801188236@139.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.020

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0457－03

2014-12-03）