老年风湿性心脏瓣膜病合并冠心病的同期手术治疗

杨建国 陶凉 陈绪发 庾华东

老年风湿性心脏瓣膜病合并冠心病的同期手术治疗

杨建国 陶凉 陈绪发 庾华东

作者单位：430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心外科

目的 总结风湿性心脏病（风心病）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的老年患者同期手术治疗的临床经验。方法 回顾性分析武汉亚洲心脏病医院从2010年1月至2013年5月间89例65岁以上风心病合并冠心病患者进行同期瓣膜手术和冠脉搭桥手术治疗的临床资料，其中男性52例、女性37例，平均年龄（70.6±3.4）岁；心功能Ⅱ级10例、Ⅲ级45例、Ⅳ级34例；二尖瓣病变45例，主动脉瓣病变22例，联合瓣膜病变22例；均伴有单支或多支冠状动脉病变。手术行二尖瓣成形17例，行二尖瓣置换28例，行主动脉瓣置换22例，行双瓣置换18例，主动脉瓣置换和二尖瓣成形4例；30例为机械瓣置换，42例为生物瓣置换；冠脉搭桥平均2.2支/例。结果 手术体外循环时间（116.2±22.4）min，主动脉阻断时间（80.5± 13.6）min。术后早期死亡4例，死因主要为低心排出量综合征并多器官功能衰竭；其余患者恢复良好。随访79例，随访时间12～52个月，随访期间死亡5例，1例为术后8、12个月消化道出血死亡，2例术后2年死于脑血管意外，1例术后4年死于肺癌。其余患者心功能较术前改善，生活质量提高。结论 对老年风心病合并冠心病患者进行同期瓣膜置换和冠脉搭桥手术治疗是安全可行的，近期疗效满意。

风湿性心脏病； 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 同期手术

【Key words】Rheumatic heart disease； Coronary atherosclerotic heart disease； Simultaneous heart surgery

随着人口平均寿命的延长和人们生活方式的改变，以及心血管疾病诊断水平的提高，风湿性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的发现率不断增加。文献报道[1]，西方国家瓣膜病合并冠心病的发病率为15.8%。国内学者[2]报道678例风湿性心脏病的患者中有12.68%合并冠心病。这类患者年龄较大，术前合并疾病多，同期行瓣膜手术和冠脉搭桥术操作较复杂，风险较大，但手术能改善患者血流动力学，改善心肌血供及心脏功能，提高患者生存率和生活质量。我院从2010年1月至2013年5月，同期瓣膜手术和冠脉搭桥手术治疗89例老年患者，取得较好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者89例，男性52例、女性37例，年龄65～79（70.6±3.4）岁。89例患者均有不同程度的活动后心悸、气促，其中29例伴胸闷、胸痛。合并高血压38例，糖尿病18例，慢性肾功能不全7例，慢性阻塞性肺气肿10例，肺部感染9例，腔隙性脑梗死11例。心电图检查提示ST-T段改变30例，心房颤动35例，频发室性早搏5例。胸部X线片显示心影不同程度增大，心、胸比0.55～0.80（0.64±0.05）；肺动脉段膨隆25例，肺部斑片影8例。心脏彩超检查提示二尖瓣中重度病变（狭窄或关闭不全）45例，主动脉瓣中重度病变22例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变22例，三尖瓣中重度关闭不全35例，左心房血栓形成8例；左心房内径（LAD）58～80（59±6）mm；左心室舒张末期内径（LVEDD）42～76（55±10）mm；左心射血分数（LVEF）30%～70%（45±4）%。所有患者术前均经冠状动脉造影证实了冠状动脉病变，其中1支病变26例、2支病变33例、≥3支病变30例；进行搭桥的冠脉分支狭窄程度均≥50%。心功能（NYHA分级）Ⅱ级23例、Ⅲ级38例、Ⅳ级28例。

1.2 手术方法 常规气管插管全身麻醉后，胸骨前正中切口开胸，取左乳内动脉（LIMA）和大隐静脉（SVG），断开左乳内动脉前全身肝素化，切开心包显露心脏，升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环；阻断升主动脉后，主动脉根部灌注心脏停搏液，术中每间隔20～30 min灌注1次。对合并二尖瓣病变者，经右心房、房间隔径路探查；对合并左心房血栓者先行清除左心房血栓，而后3-0 prolene线缝闭左心耳，再切除病变二尖瓣。有主动脉瓣关闭不全者切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注停搏液。根据术前冠状动脉造影所示探查冠状动脉病变情况，选择可供吻合的冠状动脉，取大隐静脉行钝缘支、右冠状动脉、对角支行吻合，均使用7-0 prolene线连续缝合。再常规行二尖瓣或（和）主动脉瓣置换；如瓣膜条件好，则行二尖瓣成形；对合并三尖瓣关闭不全的行Devega手术。瓣膜手术结束后再行左内乳动脉与前降支吻合。行主动脉瓣置换者在完成静脉桥近端吻合后再开升主动脉阻断钳；行二尖瓣置换者，先开放升主动脉阻断钳心脏复跳后再上侧壁钳，4.0 mm打孔器打孔后完成静脉桥近端吻合，排气后开放侧壁钳。主动脉阻断钳开放前先行开放左乳内动脉。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件分析。数据以±s表示，组内两样本均数比较采用配对比较t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组行二尖瓣置换术28例，二尖瓣成形术17例，主动脉瓣置换术22例，二尖瓣和主动脉瓣置换术18例，主动脉瓣置换和二尖瓣成形术4例，三尖瓣成形术35例（Devega成形术），左心房血栓清除术8例；42例患者为生物瓣膜置换，30例为机械瓣置换；平均每例患者搭桥2.2根，其中75例患者使用左侧乳内动脉桥。

全组手术时间180～340（234.5±35.0）min，体外循环时间65～176（116.2±22.4）min，阻断时间45～150（80.5±13.6）min。术后早期死亡4例，2例术前Ⅳ级心功能患者分别于术后第3、8天死于低心排；1例并发急性肾功能衰竭死亡；1例患者呼吸功能衰竭死亡。7例患者低心排行IABP辅助后心功能恢复，3例患者经床旁透析治疗，余患者无严重并发症发生，均痊愈出院。术后入住ICU时间（2.4± 0.7）d，呼吸机辅助时间（14.4±3.7）h，术后平均住院时间（13.1±3.4）d。术后随访79例，随访12～52（36.5±10.0）个月。随访期间死亡5例，2例分别为术后8、12个月消化道出血死亡；2例于术后2年死于脑血管意外；1例术后4年死于肺癌。其余患者无心绞痛发作，生活质量提高。术后6个月复查心脏彩超检查提示LVEDD较术前缩小，LVEF较术前增加，心功能也明显改善，Ⅰ级11例、Ⅱ级2例。见表1。

表1 79例患者心脏超声术前、术后6个月心腔径及EF对比（±s）

表1 79例患者心脏超声术前、术后6个月心腔径及EF对比（±s）

时间 左心房径（mm） 左心室舒张末径（mm） EF（%）术前 59±6 55±10 45±4术后6个月 50±3 49±7 50±6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

随着人们生活水平的提高、生活习惯改变，高血脂、高血压、高血糖的患者也随之增多，同时人口老龄化以及对心血管疾病诊治水平的提高，患冠状动脉疾病和瓣膜疾病的患者逐渐增多。Lose等[3]报道40岁以上的风湿性心脏病患者12.2%存在明显冠状动脉病变。Rossi等[4]报道，老年二尖瓣脱垂伴主动脉钙化患者47.6%合并有冠状动脉病变，而单纯二尖瓣脱垂者合并冠状动脉病变者为15.8%。李白翎等[5]对651例年龄＞40岁，拟行瓣膜置换术的风心病患者术前行冠脉造影检查，冠心病的检出率高达10.91%。国内共识对年龄＞50岁的风湿性心脏病患者，无论是否合并有心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病高危因素，术前应常规排查是否合并冠心病。我院对于年龄＞40岁有冠心病高危因素的患者，术前行冠脉造影。

在老年心脏病患者中，由于瓣膜病变包括风湿性心脏瓣膜病合并冠心病发病率不断增加，通常更多需要同期外科治疗[6-9]。陈鑫等[10]报道，心脏瓣膜病合并冠心病的患者，约有15%在行心脏瓣膜手术的同时，需要同期行冠状动脉搭桥术。风心病和冠心病之间在病理生理上可相互影响，使患者的心脏形态和功能改变相当复杂。风心病会改变心脏的大小和形态，使心脏的收缩及舒张功能显著下降。冠心病影响心室功能，同时局部的心肌梗死可使心室的形态发生变化，不仅影响心室功能，也影响瓣膜的功能。这两种病变协同作用的结果，将导致合并冠心病的风湿性瓣膜病的手术风险增加，病情严重。高龄患者行心瓣膜手术加CABG是住院病死率的独立预测因子[11]。老年心脏瓣膜病常合并冠心病，同期行心脏瓣膜手术和CABG，手术操作复杂，时间长，并发症多，病死率高。但心脏瓣膜手术同期行CABG患者的长期生活质量可望与普通患者相似。文献报道[12]，行瓣膜手术者若合并冠心病未同期处理，不仅增加手术风险，且影响远期疗效，5年生存率仅60%，且有15%患者术后可能发生心肌梗死；如同时行冠脉搭桥则明显降低了合并冠心病的风心病患者的手术病死率，5年生存率提高到85%。目前同期行心脏瓣膜置换或成形手术和冠状动脉血运重建广泛开展[13-15]。

手术过程应遵循先完成静脉桥远端吻合，再瓣膜手术，最后再行乳内动脉吻合的原则，远端吻合口彻底止血，心脏复跳后尽量减少心脏搬动。二尖瓣重度反流的患者，即使射血分数（EF值）不是太低，术前也需要正确评价左室功能。本组9例二尖瓣反流左室功能低下的患者，手术后发生严重低心排血量，尽管经IABP等治疗，2例仍死亡。因此对EF值小于35%的患者手术适应证应严格掌握。术后容易出现低心排、心律失常、心功能恶化或者瓣膜缝线撕裂瓣环导致瓣周漏等。

瓣膜术式选择主要取决于瓣膜病变的原因、程度、心功能分级及患者的年龄。二尖瓣置换手术时，尽量保留全瓣或后瓣叶及瓣下结构，可以有效防止心脏过度膨胀引起的心脏破裂，而且有利于心功能恢复；而二尖瓣关闭不全的首选术式是瓣膜成形；主动脉瓣病变一般行瓣膜置换。本组有2例机械瓣置换患者随访期间因抗凝治疗致消化道出血死亡。笔者认为，年龄＞65岁的患者，为避免长期进行抗凝治疗，瓣膜置换时应尽量选择生物瓣或同种瓣。

术中注意心肌保护，本组心肌灌注时间间隔为20～30 min。对于瓣膜钙化严重处理时间较长者，可使用冠状静脉窦持续逆行灌注，因冠状静脉系统不会出现粥样斑块，逆行灌注能改善心肌缺血状态，减少冠状动脉气栓形成，因此术者在术中应根据患者冠脉病变的严重程度，采用顺灌、逆灌、桥灌相结合的方法，达到心肌的有效保护。

老年瓣膜病患者常合并慢性肾功能不全，术中应加强肾功能保护，防止肾脏低灌注而损害肾功能；透析治疗能纠正少尿、容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒，改善心功能和肺水肿，同时还能清除许多炎症因子[16,17]。围手术期要监测肾功能和尿量改变，一旦发生肾功能恶化应及早透析。瓣膜病导致的肺动脉高压，随着瓣膜病的治疗，左心房压力下降，肺动脉高压可以逐渐恢复正常或下降，不影响手术。对于肺部本身疾病，如肺炎、支气管炎、哮喘等引起的病变，应在疾病控制后再手术；对于肺气肿、通气和换气功能均明显下降者，手术风险很大，容易并发呼吸衰竭，手术后难以拔除气管插管，应慎重手术。主动脉内球囊反搏（IABP）能增加冠脉及体循环的血流，降低心脏后负荷及氧耗，明显降低低心排出量综合征所致的死亡率，用常规疗法治疗无效应及早应用IABP，体外循环停机困难时术中即可使用。

总之，同期行冠状动脉旁路移植和心脏瓣膜手术，虽然有一定的风险，但只要术前准备充分，术中注意手术的细节和良好的心肌保护，术后注意监测和维护重要脏器功能，此手术仍是一种安全、有效的治疗方法。

［1］Sonmez K，Gencbay M，Akcay A，et al.Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery.J Heart Valve Disease，2002，11：431-437.

［2］栾波，韩雅玲，荆全民，等.风湿性瓣膜病患者冠状动脉疾病预测指标的研究.临床心血管病杂志，2004，20：659-660.

［3］Lose VJ，Gupta SN，Joseph G，et al.Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era.Indian Heart J，2004，56：129-131.

［4］Rossi A，Bertagnolli G，Cicoira M，et al.Association of aortic valve stenosis and coronary artery disease in patients with severe nonischemic mitral regurgitation.Clin Cardiol，2003，26：579-582.

［5］李白翎，李莉，侯宵雷，等.风湿性心脏病伴发冠心病的情况分析.中华医学杂志，2007，87：3313-3316.

［6］贾锋鹏，雷寒，马康华，等.126例心脏瓣膜病患者外科术前冠状动脉造影分析.重庆医学，2010，39：2929.

［7］马松峰，乔峻，木拉提，等.冠心病合并其他器质性心脏病的外科治疗.中国心血管病研究，2006，4：918-920.

［8］初洪钢，余邦梅，郭瑞强，等.老年退行性心脏瓣膜病与冠心病关系的研究.中国临床医学影像杂志，2007，18：26-28.

［9］何发明，梁志强，王平凡，等.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.中国心血管病研究，2009，7：570-572.

［10］陈鑫，徐明，蒋英硕.同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13：158-161.

［11］Maltais S，Schaff HV，Daly RC，et al.Mitral regurgitation surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and ischemic mitral regurgitation：factors that influence survival.Thorac Cardiovasc Surg，2011，142：995-1001.

［12］Adkins MS，Amalfitano D，Harnum NA，et al.Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenarians.Chest，1995，108：927-931.

［13］袁小冬，张冠鑫，岑浩峰，等.心脏瓣膜病并发冠心病的分析及手术治疗.浙江创伤外科，2011，16：170-172.

［14］王文瑞，高长青，李伯君，等.心脏瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术107例临床分析.医学研究杂志，2012，41：51-54.

［15］董铭峰，马增山，马胜军，等.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.河南外科学杂志，2010，16：15.

［16］Mizumoto T，Adachi K，Hatanaka K，et al.Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure.Kyobu geka.The Japanese journal of thoracic surgery，2007，60：785-793.

［17］喻磊，潘晓雪，谷天祥，等.日间连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗心脏术后肾功能不全.中国血液净化，2008，7：354-356.

第十三届心房颤动国际论坛会议通知

中华医学会心电生理和起搏分会和中国生物医学工程学会心律分会将于2015年7月10～12日主办“第十三届心房颤动国际论坛（CAFS 2015）”。本次会议将由大连医科大学附属第一医院和首都医科大学附属北京安贞医院承办，会议的地点为美丽的滨城大连。与会期间将就房颤临床和基础研究课题进行系统、深入的讲座、讨论、学术争鸣和优秀论文交流。

本次会议将是我国心律失常领域的又一年度盛会，在保持传统会议主要形式的同时，还具有以下几大会议亮点：①本次会议将继续邀请来自美国，法国、德国，瑞典等国际知名专家积极参与，并作专题发言和手术演示。②设立抗栓专场，针对心房颤动抗栓治疗策略选择，新型抗凝药物的应用，新技术应用与示范进行专场讨论。③本次会议针对目前房颤消融的争论焦点和瓶颈问题设立争鸣专场，以期帮助解惑和个体化分析。④进行多种目前主流导管消融策略治疗房颤的手术演示，新技术、新器械手术演示，并进行国际转播。⑤设置心房颤动基础研究论坛，推动心房颤动基础研究进展。⑥将大量安排争鸣，辩论，讨论，现场表决等多种方式，以使每名参会代表都能够反映自己的想法，发表自己的观点，增强会议的互动性。问题咨询可发送邮件到caf_symposium@126.com。

The surgical treatment for senile patientsw ith rheumatic heart valvular disease associated w ith coronary heart disease

The surgical treatment for senile patients with rheumatic heart valvular disease associated w ith coronary heart disease

YANG Jian-guo，TAO Liang，CHEN Xu-fa，et al.The Department of Cardiac Surgery of Wuhan Aisa Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of combined cardiac valve surgery and coronary artery bypass grafting（CABG）for rheumatic heart disease（RHD）and coronary atherosclerotic heart disease（CHD）in Senile Patients.MethodsFrom January 2010 to May 2013，89 patients aged over 65 years underwent valve surgery and coronary artery bypass grafting.The clinical data was analyzed retrospectively.There were 52 males and 37 females.Themean age of the patients was（70.6±3.4）years.Heart function（NYHA）was classⅡin 10 patients，classⅢ in 45，classⅣ in 34，45 patients had mitral valve disease，22 aortic valve lesion，and 22 with lesions of both valves.All cases had single-vessel ormultiple-vessel.Mitral valvular plasty was performed in 17 cases，mitral valve replacement was in 28 cases，aortic valve replacement was in 22 cases，double valve replacementwas in 18 cases，aortic valve replacement combined with mitral valve repair in 4 cases.30 patients were employed mechanical valves，42 patients were employed bioprostheses.The mean grafts were 2.2 per patient.ResultsThe cardiopulmonary bypass time and aortic clamp time were（116.2±22.4）and（80.5±13.6）minutes.Early death happened in 4 cases because of severe low output syndrome and multiple organ failure，the others recovered completely.79（92.9%）patients were followed up from 12 to 52 months.During the follow-up，5 patients died of gastrointestinal hemorrhage，lung carcinoma and cerebral infarction.The survivors had improved heart function and life quality substantially.ConclusionThe simultaneous cardiac valve surgery and coronary artery bypass grafting for patientswith RHD and CHD are safe and effective.

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.019

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0453－04

2014-12-30）