aVR导联ST段抬高结合胸痛发作时血压更准确预测左主干病变

张爱雪 车京津 王俊乾 赵伟伟

aVR导联ST段抬高结合胸痛发作时血压更准确预测左主干病变

张爱雪 车京津 王俊乾 赵伟伟

目的 探讨联合胸痛发作时aVR导联ST段抬高及发作时血压是否可提高对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者左主干病变预测的准确性。方法 连续入选aVR导联ST段抬高并接受冠状动脉造影术（冠脉造影）的AMI患者，根据胸痛发作时血流动力学状况分为：血流动力学不稳定组（HDUS组），定义为发病时血压≤90/60 mmHg，或短时间内降低≥30/15 mmHg；血流动力学稳定组（hemodynamic stable group，HDS 组），定义为发作时血压≥90/60 mmHg，比较两组冠状动脉病变及临床指标。结果 共入选患者273例，其中HDS 组228例，HDUS组45例。全部患者中左主干病变的比例为29.7%，HDUS组左主干病变的比例为80.0%。联合发作时血压和aVR导联ST段抬高预测左主干病变的灵敏度为44%，特异度为95.3%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为80.3%。结论 结合胸痛发作时血压可提高aVR导联ST段抬高预测AMI患者左主干病变的特异性。

急性心肌梗死；左主干病变；aVR导联ST段抬高

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危害与罪犯病变在冠状动脉（冠脉）上的位置密切相关，左主干病变无疑是目前最具挑战性的病变。众所周知，心电图对于AMI患者的危险分层及治疗方案的制订极为重要。有研究［1，2］显示发病时心电图可以预测左主干病变，即aVR导联ST段抬高可以预测严重左主干或前降支根部病变。但是aVR导联ST段抬高诊断左主干病变的特异性低，如José A［3］通过对775例患者的研究发现即使在aVR导联ST段抬高大于1 mm组中，左主干病变的阳性率不足10%。

有研究［4］表明，aVR导联ST段抬高不仅限于左主干和前降支根部病变。由于左主干和前降支根部病变常常会影响血流动力学状态，所以联合胸痛发作时血压降低可能提高aVR导联ST段抬高对左主干病变预测的准确性。目前关于这方面的研究鲜有报道，本研究旨在探讨结合胸痛发作时血压是否可提高aVR导联ST段对AMI患者左主干病变预测的特异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续筛选2011年4月～2014年5月收入院、符合以下纳入标准的AMI患者：①排除其它原因引起的胸痛，入院后相隔6 h检查肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）2次，至少有1次高于正常上限；②胸痛发作过程中有心电图和血压记录；③胸痛发作时aVR导联ST段抬高≥0.1 mV，伴或不伴有V1导联ST段抬高；④住院期间接受冠状动脉造影术（冠脉造影）。排除标准：①变异型心绞痛者；②合并束支阻滞或室内阻滞者，或阵发性室性或室上性心动过速；③合并陈旧性心肌梗死、心包炎、心脏瓣膜病、心肌病者；④既往接受过冠状动脉搭桥手术者。

按以上标准入选的患者根据血流动力学状况分为2组，血流动力学不稳定组（hemodynamic unstable group，HDUS组），定义为发病时血压≤90/60 mmHg，或短时间内降低≥30/15 mmHg；血流动力学稳定组（hemodynamic stable group，HDS 组），定义为发作时血压≥90/60 mmHg。

1.2 临床基本资料的收集 对所有入选对象均询问并记录年龄、性别、心率、血压等，记录相关病史，包括高血压、糖尿病、脑卒中、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史，及吸烟、饮酒史。入院即刻采取外周静脉血，测定cTnI、肌酸激酶（creatine kinase，CK ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）。患者空腹8 h以上，次日清晨再次采取外周静脉血用于测定 甘油三酯（triglycerides，TG） 、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），入院后6 h再次抽血复查cTnI和CK-MB。

1.3 仪器与试剂 ①采用化学发光法应用雅培I 2000全自动免疫分析系统检测血清cTnI，试剂为雅培 I 2000全自动免疫系统配套cTn I试剂盒。②采用全自动生化分析仪（日立 7060 Automatic Analyzer）及其配套试剂检测TG、TC、LDL-C、HDL-C、VLDL。③采用速率法应用日立 7600 全自动生化分析仪检测CK-MB。

1.4 心电图测量 记录的标准12导联心电图（走纸速度25 mm/s，电压为10mm/mV），以QRS波群起点作为ST段测量基点，以之前的TP段位基线，J点后 80 ms作为ST段测量点进行测量。aVR导联ST段抬高被定义为ST段较基线抬高≥0.1 mv。

1.5 超声心动图检查 入选的所有患者均在冠脉造影前采用 Philips IE33型超声显像仪（探头频率：1.7～3.4 MHz）行超声心动图检测。左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）采用改良Simpson法。

1.6 冠脉造影及评价 应用美国GE公司生产的INOVA2000心血管造影机，采用Judkins法取7个体位投照进行选择性冠脉造影，冠脉造影结果显示前降支、回旋支、右冠状动脉有面积＞70%的血管狭窄，或左主干有面积＞50%的血管狭窄，以上任意血管狭窄定义为冠脉病变，病变累及的冠状动脉数量定义为病变支数。罪犯病变定义为有局部血栓或最严重狭窄的病变［3］。冠脉病变情况分别由2位专业医师进行评定。

1.7 统计分析 采用SPSS17.0软件对数据进行处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，2样本均数的比较采用独立样本t检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 本研究共入选符合条件的患者273例，其中HDUS组患者45例，HDS组228例。HDUS组在年龄、房颤史、高血压比例上显著高于HDS组（P＜0.05），而在男性、PCI史、糖尿病、脑卒中及吸烟史的比例上，与HDS组比较无显著差异（P＞0.05）。HDUS组血清TC及LDL-C显著高于HDS组（P ＜0.05），而入院时cTnI、CK-MB、TG、HDL-C的差异无显著差异（P＞0.05），患者入院后所用药物：阿司匹林、氢氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀、低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，两组间比较并无显著差别（P＞0.05），见表1。

2.2 住院期间死亡情况、出院时射血分数及病变支数比较 如表2所示，全部患者中左主干病变的比例为29.7%，其中HDUS组左主干病变的比例为80.0%。入选患者在住院期间共有15例死亡，其中HDUS组9例（20.0%），较 HDS组6例（2.6%）显著增高（P ＜0.01）；而出院时HDUS组患者左室射血分数明显低于HDS组（P＜0.05）。2组中，除双支病变比例无明显差别（P＞0.05）外，单支病变、三支病变及左主干病变均有显著差别（P＜0.01），HDUS组左主干病变比例显著高于HDS组（P＜0.01）。

2.3 血流动力学状态预测左主干病变价值 左主干病变及血流动力学不稳定的患者有36例，用血流动力学不稳定预测左主干病变的灵敏度为44.4%，特异度：95.3%，总的符合率：80.2%，阳性预测值：80.0%，阴性预测值：80.3%，见表3。

3 讨论

尽管目前已经有多种手段治疗左主干或前将支根部病变所致的AMI，但是此类患者严重心血管事件发生率仍较高［5］，尽早地识别此类患者，是诊疗的关键。许多研究［6-8］证实无论在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者中，aVR导联ST段抬高与左主干或前降支根部病变密切相关，而且此心电图形式能够预测患者住院期间及1年内心血管事件的发生。有文献报道［9-11］aVR导联ST段抬高预测左主干病变的灵敏度为59%～69.6%，特异度为65.3%～77%，因此预测的准确性较低。另有文献报道［12］血压可以作为左主干病变的重要预测因素，本研究中HDUS组左主干病变比率为80%，而HDS组左主干比率为17.1%，与上述研究结果相似。更重要的是，本实验显示联合aVR导联抬高与胸痛发作时血压预测左主干病变的灵敏度为44.4%，特异度为95.3%，表明二者的结合可以提高预测左主干病变的特异性。

表1 2组患者临床基本资料比较

通常认为AMI时aVR导联ST段抬高的机制为：起源于前降支的第一对角支发生急性缺血时发生室间隔透壁心肌梗死，导致该部位心电向量消失，使得额面心电向量综合复极向量指向aVR导联所在方向，此时可表现aVR导联ST段抬高［13］。另外，也有研究［4］表明，aVR导联ST段抬高也见于下列情况：①来自于右冠状动脉的圆锥支动脉缺血所致右室流出道透壁性梗死；②心前区或下侧壁导联缺血所致ST段压低的对应性改变，这些情况由于梗死面积小，往往不影响血流动力学状态，故较少发生血压下降。相反，左主干为75%的左室心肌细胞提供血供［14］，其狭窄对左冠状动脉血流影响很大，若同时合并其他冠状动脉病变，尤其是合并多支病变，心脏缺血的范围就更大，大面积心肌缺血导致心脏泵血减少，血压下降，为维持心排出量，心率加快。

本研究显示伴有血压下降的aVR导联ST段抬高的AMI患者左室射血分数显著降低，且发生房颤、心力衰竭和住院期间死亡的危险显著增高。既往研究［15，16］也表明，在AMI患者中房颤的发生率为6%～21%，是不良预后的强力预测因子，并且可以作为远期死亡率的独立地预测指标。AMI时发生房颤多见于大面积的前壁心肌梗死。

表2 2组患者病变支数、死亡情况及出院时射血分数

本组研究显示高胆固醇血症在2组间有明显差别，其他诸如性别、糖尿病、家族史等，本研究显示两组间均无差异。而Soleimani 等［17］的研究发现血脂异常为左主干病变的独立预测因子，甚至有报道证实［18］，TC/HDL-C≥4与MI、左主干病变及前将支根部病变的发生率的增加密切相关。

本研究首次提出探讨结合胸痛发作时血压是否可提高aVR导联ST段对AMI患者左主干病变预测的特异性。由于胸痛发作时血压是容易获取的指标，结合心电图aVR导联ST段抬高，能够快速检出左主干病变的高危患者，有利于尽快确定相应的治疗方案。本研究样本量偏小，且为单中心研究，结论有待临床进一步验证。

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Objective To investigate whether combination of ST segment elevation in lead avR and blood pressure during episodes of pectoralgia can improve the predictive value of left main disease in the patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods The AMI patients with avR lead ST segment elevation who underwent coronary angiography were included continuously in our study. The included patients were divided into hemodynamic unstable group （HDUS group） and hemodynamic stable group （HDS group）according to the hemodynamic status during episodes of pectoralgia. HDUS group was defined as the onset of blood pressure 90/60mmHg or less， or in a short period of time to reduce 30/15mmHg or higher， and HDS group was defined as the onset of blood pressure 90/60mmHg or greater. Proportion of coronary artery disease and clinical indexes were compared between the two groups. Results In total， 273 patients were enrolled in our study with 228 cases in HDS group and 45 cases in HDUS group. The proportion of left main disease in our patients was 29.7% in HDS group and 80.0% in HDUS group. Combination of blood pressure and ST segment elevation in lead aVR during episodes of pectoralgia predicted left main disease， the sensitivity weas 44%， the specificity was 95.3%， the total consistent rate was 80.2%， positive predictive value was 80.0%， negative predictive value was 80.3%. Conclusion Combination of ST segment elevation in lead aVR and blood pressure during episodes of pectoralgia can improve the prediction value on left main disease of patients with AMI.

Acute myocardial infarction； Left main disease； ST segment elevation in lead aVR

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0149-04

2015-04-12）

（本文编辑：崔俊玉）

300211 天津，心血管病离子和分子机能重点实验室 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 中国天津

车京津，E-mail::jingjinche@aliyun.com

Combination of ST segment elevation in lead avR and blood pressure during episodes of pectoralgia improves the predictive value on left main disease ZHANG Ai-xue*， CHE Jing-jin， WANG Jun-qian， ZHAO Wei-wei.