胆管结石治疗进展

卢树乾

贺州市中医医院外一科，广西贺州 542899

胆管结石是指肝内外胆管形成结石，是一种常见的肝胆外科疾病，多发于东南亚地区、我国西南，南方沿海及长江流域[1]。近年来由于环境、卫生、经济等多方面的改善，我国胆管结石的发病率有下降的趋势[2]，但在条件较差的农村地区，胆管结石的诊治仍是一个重要的问题。胆管结石的发病机制尚不明确，有研究认为胆汁淤积是形成结石的重要原因[3]，此外遗传问题、环境因素、生活习惯等均有影响。胆管结石具有高发病率、结石易残留、高复发率等特点，临床上没有特定有效的治疗方法，多采用综合治疗，现就其治疗进展综述如下。

1 非手术治疗

1.1 溶石疗法

1.1.1 口服药物溶石 ①化学药物溶石：临床上多采用鹅脱氧胆（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）溶解胆固醇结石，治疗以胆固醇结石为主的胆囊结石。章一凡[4]采用“排石汤”加熊脱氧胆酸治疗肝内胆管结石27 例，结果痊愈7 例，显效10 例，有效5 例，无效5例，总有效率高达85.48%。张元奎[5]用优思弗胶囊联合中药逍遥散治疗60 例肝内胆管结石，其中治疗组痊愈24 例，有效28 例，无效8 例，总有效率达86.7%，而观察组痊愈6 例，有效12 例，无效2 例，总有效率只有60%。②中药溶石：张建涛等[6]报道，中药排石汤治疗胆管结石总有效率达78.95%，不良反应较轻。③其他药物溶石。

1.1.2 介入性溶石 随着PTBD 和PGBD 的发展，胆管结石的治疗操作简便且安全系数高，具有直观、损伤小等优点，可以保留患者仍具有一定功能的胆囊。目前，超声、CT、X 线检查已经能够鉴别胆结石的主要成分，为胆结石直接溶解手术的临床应用和溶石剂的选择提供了方便，可达到较佳的治疗效果。

1.2 碎石治疗

碎石治疗主要包括体外震波碎石[7]、体内震波碎石、机械碎石[8]、激光碎石和液电碎石[9]，在临床上具有应用。

1.3 消化内镜取石

消化内镜取石主要方法有EPT、内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）取石，口胆道镜和口胆胰镜取石，T 管窦道取石，皮肝穿刺胆道造影术（PTC）取石，内镜下胆总管内支架结石引流术等[10]。胆总管下段结石尤其适用于内镜取石，目前在临床医学中受到越来越多人的青睐。

2 手术治疗

2.1 传统手术治疗

胆总管结石的传统手术中采用切开取石和T 管引流的方式，可直接取石，对医疗器械的依赖程度低，安全可靠，操作简单。但该术式取石效果无法保证，并发症较多，术后易复发。胆囊管取石术在切除胆囊的同时让胆囊管扩张并取石，这样无需切开胆总管，恢复快，并发症少。但此方法需进行剖腹手术，胆管安全无法保障，且对于有胆囊切除史、胆管较细、多发性结石患者并不适用。

肝内胆管结石治疗术包括胆管切开探查取石术、狭窄胆管切开、成形胆管－空肠吻合术、肝部分切除术，这些治疗方法中肝部分切除术效果最好，优良率高达94.18%[11-12]。临床实践证明无论是近期疗效还是远期疗效，患者的病死率、复发率、胆管腺癌与继发性胆管硬化发生率均远低于其他几种方法[13]。黎明等认为只要严格掌握胆总管一期缝合的手术适应症，这种方法就是安全可行的，疗效也较好[14]。此外，何领等[15]、张成武等[16]均采用肝切除术治疗肝内胆管结石，取得良好效果。

2.2 微创手术治疗

随着微创技术的发展，近年来胆道结石的治疗由创伤大、恢复时间长的传统手术逐渐过渡到微创治疗。吴兴春用钬激光经纤维胆道镜定位结石作碎石治疗，结合网篮取石术，患者碎石成功率达100%，未发生严重并发症[17]。华赟鹏等[18]对胆管结石的微创治疗策略做出相应总结，十二指肠肠镜可以治疗单纯肝外胆管结石，同期也有很多学者主张先以十二指肠镜治疗，后再进行腹腔镜胆囊切除术和胆总管探查取石术；若行此治疗方案仍不能取出肝外胆管结石，则需进行十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗。此外，对于伴有肝内胆管狭窄的患者，可在胆道镜下球囊扩张术后再取石。近年来随着腹腔镜在肝胆外科中的成熟应用，联合运用纤维胆道镜、硬镜、mini 腹腔镜进行微创保胆取石术成为处理胆管结石的热点。

3 结语

胆管结石治疗方法较多，消化内镜取石术和外科手术是常用的治疗胆管结石的方法，微创手术也因逐步普及推广成为研究热点。近年来部分学者根据胆管结石病理学基础提出了基因治疗理念，有待进一步研究发展。研究认为：①多学科参与、多科室协作，共同制定合理的治疗方案，可更安全可靠地处理复杂胆道结石。②胆管结石复发率高，可达9.4%～30.7%[19-20]，治疗方式各有优劣，应综合治疗，防治并重，掌握各类型手术的适应症。③微创手术虽取得了重大发展，但技术及设备要求高、尤其在经济落后地区普及率仍有待提高。

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