显微外科手术治疗中央回区脑膜瘤

陈慧溪，梁新强，蒋广元，宋星志

广西区南溪山医院神经外科，桂林市 541002

中央回区是脑膜瘤的好发部位，包括矢状窦中1/3 的窦旁，镰旁，窦镰旁脑膜瘤和位于中央前回、后回的凸面脑膜瘤。该区域有支配躯体运动、感觉的中央前、后回，还有引流至上矢状窦的中央沟静脉、Trolard 静脉。脑膜瘤生长缓慢，发现时以较大体积，加上血供丰富，手术可能损伤大脑皮层或影响了静脉回流，故而手术风险较大，可能导致严重的并发症。该研究收集了该科2008—2013年显微手术治疗的52例患者的临床资料，讨论怎么样在保护中央回区功能的基础上争取全切肿瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008—2013年共52例，其中男18例，女34例。年龄30~76岁，平均52.6 岁。病程0.5~62 个月，平均12.3 个月。

1.2 临床表现

不同程度的头痛、头晕35例，对侧肢体乏力18例，癫痫6例，感觉障碍10例，局部头皮突出肿物1例。

1.3 影像学检查

全组病例均行CT、MRI 检查。头颅CT 扫描显示中央回区等、低密度灶。MRI 检查肿瘤直径3~7 cm，增强显示肿瘤呈明显均匀强化。其中大脑凸面12例，大脑镰旁16例，矢状窦和窦镰旁24例。中央回区前23例，中央回区后18例，中央前后回均受累11例。

1.4 治疗方法

所有病例均采用显微外科微创技术切除肿瘤。①患者取仰卧位，头抬高10~15°，颈部轻度屈曲。②定位采用CT、 MRI 结合确定肿瘤的位置，采用术前mark 后CT 扫描能更加精确地定位，根据中央沟的体表定位确定中央沟的位置，根据肿瘤和中央沟的位置关系设计切口，采用马蹄形切口，使肿瘤位于切口的中心，骨瓣足够暴露肿瘤前后极。跟据肿瘤为窦旁、镰旁、镰窦旁、凸面设计为中线上、中线旁和跨中线切口。③打开骨瓣，妥善止血，剪开硬膜时注意保护回流静脉。采用瘤内分块切除的方法，先缩小肿瘤体积充分减压后再寻找肿瘤的边界，仔细分流肿瘤包膜和正常脑组织的蛛网膜，避免牵拉脑组织，电灼明确进入肿瘤的血管，切除肿瘤。④术前3D-CTV 检查可清楚显示矢状窦的情况，对手术如何处理矢状窦有计划，对于累及上矢状窦的肿瘤，先处理矢状窦外肿瘤，再处理受累的矢状窦。⑤对于凸面和矢状窦旁肿瘤累及凸面硬膜和镰旁肿瘤累及大脑镰，切除受侵犯硬膜和大脑镰后使用筋膜或人工硬膜修补缺损。⑥对于有颅骨受累及者，根据侵犯程度使用高速磨钻磨除受累骨质或直接使用钛板修补。

2 结果

2.1 切除程度

Simpson Ⅰ级切除30例，Ⅱ切除19例，Ⅲ级切除3例。

2.2 病理结果

纤维细胞型16例，内皮型12例，混合型13例，血管型6例，砂粒型5例。

2.3 手术并发症和随访

该组无手术死亡病例。随访3~36 个月，平均12 个月，未见肿瘤复发。术前运动障碍18例，13例术后逐步恢复至正常，2例运动障碍无变化，3例加重（术后2 周~1月恢复至术前，6 个月后逐步恢复至正常）；5例原有癫痫消失，1例发作明显减少，后服药可控制；10例感觉障碍术后消失。新增癫痫1例，后服药可控制，1年后停药；新增对侧肢体偏瘫8例，3 个月后逐步恢复至正常。

3 讨论

中央回区也称皮质中央区，是指矢状窦中1/3 及额顶回区域，该部位脑膜瘤供血来自颈内、外动脉，血供丰富。脑膜瘤与中央沟静脉、Trolard 静脉关系密切。肿瘤压迫、推挤皮质和周围血管，瘤周常伴脑组织水肿。在手术过程中，开颅和切除肿瘤均可能引起大出血，且容易损伤脑皮质和引流静脉而引起对侧肢体偏瘫和感觉障碍，而损伤矢状窦或矢状窦形成血栓，可能造成严重的脑水肿和静脉性脑梗塞。术中处理好矢状窦，保护好中央沟、中央沟前后引流静脉及重要脑皮质是手术成功的关键[1]。

3.1 术前评估

术前完善的CT、MRI 等影像学检查能提供肿瘤的部位、形状、大小、边界、瘤周水肿情况及与周围脑组织、矢状窦、大脑镰、中央沟静脉等的关系。该组矢状窦旁病例术前均行3D-CTV 检查，我们认为术前3D-CTV 检查可清晰的显示脑膜瘤瘤体、和肿瘤相关的引流静脉及矢状窦，可旋转3D 图像，从不同的角度观察。3D-CTV 相对于MRV 和DSA，可更方便、直观的判断矢状窦旁脑膜瘤与矢状窦及肿瘤周边静脉的关系，对于矢状窦旁脑膜瘤术前行3D-CTV 检查，可为手术方案的制定提供帮助[2]。术前判断矢状窦是否受累，矢状窦是否通畅，肿瘤与引流静脉的关系，对于制定手术方案，安全切除肿瘤至关重要。

3.2 选择入路和注意事项

针对中央回区脑膜瘤的不同类型，选择合理的手术切口，为最大限度地保护功能区皮质创造条件，皮骨瓣的大小既要足以暴露肿瘤及其附着处，又能显示肿瘤的供血及引流静脉；既要避免盲目追求微创而影响镜下的直视操作，又要防止骨瓣过大的无效暴露[3]。①对于凸面脑膜瘤，根据肿瘤的位置和中央回区的位置，切口及骨瓣可稍避开功能区，从非功能区方向开始切除肿瘤，减少对功能区的牵拉。②对窦旁、镰旁脑膜瘤，采用中线旁稍过中线切口，以便暴露矢状窦，方便矢状窦的处理。③对大脑镰双侧生长的肿瘤，采用跨中线切口，切口及骨瓣的主体在肿瘤较大的一侧，对侧约2~3 cm。打开骨瓣的过程中需注意硬膜和骨瓣的粘连，部分肿瘤和硬膜及骨瓣粘连紧密，开颅过程中会出现大量出血，需充分备血或使用自体血回收回输，使用剥离子仔细剥离硬脑膜和骨瓣的粘连，特别是矢状窦和骨瓣的粘连。如剪开硬脑膜需翻向矢状窦方向，要注意引流静脉的保护，避免翻开硬膜时撕裂引流静脉。对于瘤体较大且大部分瘤体深埋在脑组织内的肿瘤，硬膜切口不能过大，可在据中线2 cm 切开硬膜，以免功能区脑组织膨出受损[4]。

3.3 切除肿瘤

中央回区脑膜瘤切除重要的是功能区皮层的保护和引流静脉的保护，熟练的显微外科技术至关重要。在显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离肿瘤，尽量避免损伤邻近的脑组织和软脑膜，采用囊内，分块切除的方法，烧灼肿瘤的包膜使之缩小，由浅入深，在靠近肿瘤侧电凝后切断进入肿瘤的供血血管，尽量避免牵拉正常脑组织，使手术损伤减少到最低的程度[5]。

根据肿瘤和功能区的关系，选择不同的方向开始切除。①肿瘤位于功能区偏前方，从肿瘤前部开始切除，处理肿瘤后界时尽量避免牵拉功能区。②肿瘤位于功能区偏后方，从肿瘤后部开始切除，处理肿瘤前界时尽量避免牵拉功能区。③功能区位于肿瘤下方，由浅入深沿蛛网膜间隙进行分离，使用湿棉片垫于肿瘤和蛛网膜之间，以便肿瘤的剥离和脑组织的保护。部分肿瘤瘤周水肿严重，皮层供血多，肿瘤和脑软膜粘连紧密，甚至融合，可瘤内切除肿瘤大部分，重视保护功能区皮层和血管，粘连严重的残留肿瘤可再仔细分离或烧灼处理。

中央回区脑膜瘤和引流静脉特别是中央沟静脉关系密切，术中任何环节的损伤都有可能引起严重的脑水肿和静脉性出血，导致对侧肢体偏瘫和感觉障碍。对于在中央沟静脉前方或后方的肿瘤，采用先沿肿瘤和中央沟静脉交界处剪开蛛网膜，将静脉和肿瘤分离开，并使用湿棉片保护，避免干燥。如肿瘤和中央沟静脉在剪开蛛网膜后仍难以分离，不必强求肿瘤全切，可残留少部分肿瘤，使用低功率电凝适当烧灼。对于中央沟静脉骑跨肿瘤的病例，采用分别从中央沟静脉前方和后方分块切除肿瘤，减小肿瘤体积后，血管张力下降后，再仔细分离中央沟静脉。体积较大肿瘤切除后，静脉血流速度明显减慢，容易导致血栓形成[6]。此时，可在引流静脉下放置适当明胶海绵，可使引流静脉保持一定的张力，避免其迅速松弛导致静脉回流障碍[7]。

3.4 矢状窦的处理

术前3D-CTV 检查可清楚显示矢状窦的情况，对手术如何处理矢状窦有计划, 矢状窦如术前检查显示通畅，手术必须确保矢状窦仍然通畅。对于受累的矢状窦大致分三种：①对肿瘤仅累及矢状窦外壁，窦内无肿瘤侵犯病例，切除肿瘤后，可用低功率双极电凝电灼残余肿瘤和窦壁，防止术后复发[8]。②对于肿瘤侵犯矢状窦壁全层，部分侵入矢状窦，矢状窦仍有部分通畅的病例，先切除矢状窦外肿瘤，在切除受累的窦壁和窦内的肿瘤，边切除边缝合，使用明胶海绵和棉片压迫止血，可准备自体筋膜或人工脑膜修补矢状窦壁缺损，保持矢状窦通畅。该组有两例切除肿瘤后有矢状窦壁破损，使用人工脑膜进行修补，术后未出现并发症。③对于术前检查已发现矢状窦已完全闭塞，术中可将该段矢状窦和肿瘤一并切除，切缘两侧的矢状窦进行缝扎。该组有两例术前3D-CTV 检查提示矢状窦完全闭塞，周围侧支循环良好，切除肿瘤及受累的矢状窦，未做血管重建，术后未出现手术并发症。目前对于浸润矢状窦的脑膜瘤的处理仍存在争议。有文献报道有50%的静脉操作会导致迟发性血栓形成，使用人工血管者的血栓发生率更高。有学者建议对浸润矢状窦的脑膜瘤，切除肿瘤后予弱电流电灼矢状窦壁残留肿瘤，术后行放射性治疗，也可取得良好的效果[9]。

总之，仔细的术前评估，熟练的显微外科技术，注意中央区皮层脑组织的保护，维持静脉回流的通畅，正确的处理矢状窦是降低中央回区脑膜瘤手术并发症、提高治疗效果的关键所在。

[1]文斌，冯康，胥文德.皮质中央区窦镰旁脑膜瘤显微手术治疗32例效果分析[J].中国医师进修杂志，2014,37(5):57-60.

[2]施炜，王羽，张宇，等.3D-CT 静脉造影对矢状窦旁脑膜瘤的术前评估[J].中华神经外科杂志，2010（26）:919-921.

[3]李爱民，夏永本，刘希光，等.中央回区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2009（8）:731-733.

[4]刘寿堂，李连，韦红恩，等.中央区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微创外科杂志，2008(6):541-543.

[5]李定君，游潮，蔡博文，等.巨大脑膜瘤显微手术治疗[J].中国微创外科杂志，2005,5（11）：923-924.

[6]Raza SM,Gallia GL,Brem H,et al.Perioperative and long-termoutcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus[J].Neurosurgery,2010,67(4):885-893.

[7]苏杰，严畅，陈伟强，等.显微手术治疗皮质中央区矢状窦旁脑膜瘤-附28例报道[J].解剖与临床，2011,16(3):224-226.

[8]张吉云，李敏，杨云振，等.显微手术治疗皮质中央区脑膜瘤18例效果[J].宁夏医学杂志，2013,35(12):1205-1206.

[9]郭文，周庆九，刘波，等.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志，2014,30(9):896-899.