萎缩性年龄相关性黄斑变性的中医药研究进展

于璟璐 张殷建

摘要：年龄相关性黄斑变性是一种发病率与年龄增长呈正比、以中心视力下降为特征的致盲性眼底退行性病变。近年来，中医对其病因病机、治则治法的研究不断深入，积累了很多有益的经验，本文对中医研究萎缩性黄斑变性的现状进行介绍。

关键词：萎缩性黄斑变性；病名：病因病机；治疗

中图分类号：R276.7

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0083 - 03

年龄相关性黄斑变性（ AMD）亦称老年性黄斑变性，是一种随年龄增加而发病率上升，并导致患者中心视力下降的致肓性、眼底退行性病变[1]。该病已经成为发达国家50岁以上人群敛肓的首要原因[2]。在我国，尤其足经济发达地区，AMD的发病率逐年升高[3]。国内流行病学调查显示50岁以上人群中AMD的发病率在2.9%～ 12. 9%之间，随年龄增加，发病率越高[4]，

临床上AMD分为萎缩性和渗出性两种[5]。前者是黄斑区结构的衰老性改变，呈视力缓慢进行性下降，以视网膜色素上皮退变为主，眼底可见散在玻璃膜疣，随着病情进展，导致中心视力严重减退、视野绝对性中心暗点。后者主要特点是有脉络膜新生血管（ CNV）的形成，引起视力急剧下降，眼底出现反复渗出、出血、机化瘢痕及色素紊乱增生。

萎缩性老年性黄斑变性属于AMD中常见的一型，发病率约占黄斑变性总数的80%[5]。目前，该病病因不明，多数学者认为可能与遗传缺陷、光的慢性损害、营养缺乏、药物作用、动脉硬化、机体老化等因素有关。治疗上，有的采用抗氧化剂和血管扩张剂等药物，也有配戴低视力助视器的方法，但疗效均不明确[6]。迄今为止，针对提高视力和改善视功能，尚未提出一个公认有效的治疗方案.，近年来中医药治疗AMD的报道频频见刊，其中萎缩性病变疗效显著，在疾病的早期（即萎缩期）及早治疗、截断病程，预防出血和新生血管的形成，对于减轻患者的痛苦和经济负担具有重要意义。在该病萎缩期的治疗上，众多医家郁积累了丰富的经验，笔者汇总近十年中医药治疗萎缩性AMI）的文献，对该领域学术流派和辨证论治进行初探。1 病名和病因病机

古代医学无本病确切的病名[7]，将其归属于瞳神疾病范畴。目前多数医家根据症状命名，因萎缩期病变主要导致视力减退或视物变形，将其归入“视瞻昏渺”。中医学[7]认为眼为肝之窍，肝和则曰能辨五色。根据中医眼科五轮辨证，瞳神属水，为肾所主，而黄斑属广义的瞳神，故亦属肾水，肾虚则目失所养，昏愦不明。王明芳[8]根据眼科六经辨证之说，认为黄斑属足太阴脾经，黄色为脾所主，与《内经》“中央黄色，入通脾胃”相符；中医学认为中央广土属脾，黄斑在视网膜正中，故属脾经；黄斑是中心视力最敏锐的部位，聚光视物依靠脾胃化生精气来濡养。另外脾为生痰之所，脾失健运则湿聚成痰，本病眼底出现的玻璃膜疣即被认为足痰湿内蕴的病理产物。综观各家，现今认为AMD主要与肝、脾、肾三脏有关，特别是黄斑属脾所主。随着人体的衰老，脏腑功能逐渐衰退，脾气虚弱、肝肾精血不足，不能止常发挥濡养和代谢作用，导致视物昏朦，痰瘀互结于清窍而发病，属本虚标实之证，且虚证贯穿于疾病的始终。2治疗2.1 辨证论治各医家对于本病大体从虚论治，重在调理肝脾肾三脏，同时兼顾驱邪，辅以化痰祛瘀，并结合患者全身状况和其他兼证，各有不同侧重。王明芳等[8]按病程将AMD分期辨证，萎缩性属于疾病早期辨以脾虚为主，并根据内眼所见及全身兼证，辨为脾虚湿困者以三仁汤加减（苡仁、白蔻仁、杏仁、木通、浙贝、炒山楂、法夏、郁金）；脾虚湿热者，以三妙散加减（夏枯草、泽泻、猪苓、茯苓）；脾胃气虚者以四君子汤加减（泡参、山药、茯苓、炒山楂、鸡内金、炒二芽、白术）；脾胃虚寒者则以附子理中汤加减（制附子、于姜、郁金、砂仁、白豆蔻、白术、吴茱萸、益智仁、人参、白芍、甘草）。喻京生[9]等将萎缩型AMD患者69例（71眼）辨证分为肝经郁热、肝肾阴虚、脾虚湿泛、瘀血内滞及心脾两虚5型，治疗分别用丹栀逍遥散、杞菊地黄丸或知柏地黄汤、参苓白术散、血府逐瘀汤、归脾汤，并随症加减，总有效率为86. 08%.陆绵绵[10]认为本病是由虚证发展成为本虚标实证。治本应以滋养肝肾、平补气血为主，补肝肾者以五子补肾丸、驻景丸、杞菊地黄丸加减；补气血者以逍遥散、归脾汤、人参养荣汤加减，可加入葛根或丹参.改善微循环；老人有明显脾虚证候以健脾为主。治疗局部痰瘀凝结形成的标实证，加用软坚散结药（法半夏、枳实、昆布、夏枯草、玄参、胆南星、浙贝母、生牡蛎、广郁金）。邵愚[11]将40例萎缩性AMD患者分为2型，肝肾阴虚型：采用滋养肝肾、养阴明目法，方选明目地黄汤加减（生地、熟地、山药、枸杞子、当归、柴胡、茯苓、泽泻、郁金、丹皮、山萸肉、五味子）；气血两虚型：治以益气养血、活血明目法，方用人参养荣汤加减（太子参、白术、当归、黄芪、茯苓、白芍、川芎、五味子、炙甘草、远志、陈皮），对照组40例口服胰激肽原酶和VC、VE。治疗1个月，比较视力、Amsler方格表和视野的改善情况，治疗组总有效率为72.5%，高于对照组的52. 5%（P<0.05）。韦企平[12]将脏腑学说和眼科六经辨证相结合，认为萎缩性病变在疾病初期，属于肝肾失养、精亏血瘀证，治以补益肝肾、活血化瘀，方用滋阴补肾汤加减（生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、当归尾、丹参、黄芩、五味子、太子参、枸杞子、女贞子、炒知母、槐花）。庄曾渊[13]根据病程和演变进行分期辨治，认为萎缩型病变以组织退变、玻璃膜疣形成为病理特点，处于疾病早期，主要辨为3型。肝血虚证，治以养血补肝，选用补肝散加味（生地、熟地、当归身、白芍、柴胡、丹皮、甘草、石斛、楮实子、枸杞子、车前子、防风）；肾阴虚、肾精亏证，治以补肾益精，方用六味地黄丸和七宝美髯丹加减（熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、制首乌、怀牛膝、当归、枸杞、菟丝子、补骨脂、白菊花、决明子）；脾气虚证，治以益气健脾，方拟参苓白术散加减（党参、茯苓、生白术、炙甘草、莲子肉、山药、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、炮姜、肉豆蔻）。2.2专方专药李传课等[14]以滋补肝肾、养精明目、活血化瘀法，采用滋阴明目丸（熟地、黄精、枸杞子、菟丝子、丹参、三七、羌活、石菖蒲）治疗肝肾阴虚型萎缩性AMD 44例（77眼），3个月后，患者视力提高总有效率为61. 03%、视野改善总有效率为63. 64%。魏建淼[15]采用加减驻景丸（生熟地、当归、黄芪、白术、白芍、丹参、葛根、楮实子、五昧子、枸杞子、菟丝子、茺蔚子、车前子、川椒、鸡内金），治以滋补肝肾、健脾养血、祛瘀生新，配合参麦注射液，治疗萎缩性AMD 35例（70眼）。对照组24例（48眼）给予肌苷、三磷酸腺苷、辅酶A针剂，口服vc、VE、维脑路通片。疗程30天，观察视力.A.nsler方格表和视野的变化。中药组总有效率为74. 3%，对照组总有效率为52. 1010（P<0.05）。彭清华等[16]观察肝郁肾虚证萎缩性AMD患者，治疗组22例给予舒肝明目丸（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、桑椹子、桑寄生、女贞子），对照组21例口服VC、VE。用药30天后，比较2组的p- vep波幅、VE-Ppl00潜时，及Amsler表（70. 0% vs48. 5%）、中医症状积分（ 81. 8% vs52. 4%），治疗组均优于对照组（p<0.05）。提示疏肝明目丸在改善AMD病情方面作用优于VC、VE，认为可能与调节视网膜色素上皮细胞免疫功能，改善黄斑区视网膜微循环有关。秦大军[17]治疗萎缩性AMD观察组84例（162眼）予参麦、丹红注射液，对照组60例（118眼）用能量合剂、丹红注射液。20天后观察2组的视力和黄斑部病灶，观察组和对照组的总有效率分别为85.8%和56. 80/0（P<0.05）。认为作用机制在于萎缩性黄斑变性病理改变与脉络膜血管萎缩有关，而参麦和丹红注射液都能加强心血管功能，故能改善黄斑功能。且该病患者中医辨证多有气血亏虚表现，参麦注射液具有补气生血、益气生津作用。周蔚[18]予益气健脾、化痰祛瘀中药（黄芪、党参、丹参、浙贝）联合口服vc、VE治疗35例脾虚气弱型萎缩性AMD患者，对照组24例单纯口服维生素。治疗6周，观察2组治疗前后视力、Amsler方格表、30。中心视野的变化。观察组总有效率为74. 3%，对照组总有效率为50.00-/0（P<0.05）。提示中西医结合治疗对减缓本病的发展有较好作用，并能有效地改善患者的生活质量。刘东梅[19]以具有益气补肾、养心安神功效的四子补益丸（枸杞子、五味子、菟丝子、女贞子、生地、丹参、黄芪、党参、酸枣仁、乳香）治疗肝肾两亏型萎缩性AMD 30例（51眼），并应用促进新陈代谢及促进吸收的药物（肌注VB1、VB12，口服VC、VE、三磷酸腺苷、芦丁、肌酐片），对照组30例（51眼）单纯使用西药。观察3个月，随访1年，治疗组有效率为100%，对照组有效率为39.2%。申进亮[20]治以补益肝肾，益精明目，采用驻光汤（熟地黄、五味子、郁金、枸杞子、楮实子、菟丝子、川椒、丹参、茺蔚子、石菖蒲）治疗萎缩性AMD 100例。对照组50例口服仲景明目地黄丸。服用9个月，比较2组治疗前后眼底黄斑区病变和视力的变化，结果治疗组总有效率为88%，对照组总有效率为74%。朱静[21]观察复明增视片（枸杞子、牛膝、黄芪、茯苓、川芎、郁金、当归、三七、丹参、葛根、柴胡、泽泻）治疗萎缩性AMD 55例，对照组27例（50只眼）口服vc、VE.葡萄糖酸锌片，比较患者在远视力、中心视野、眼底表现及中医症状等方面的变化，治疗组总有效率高于对照组（74%与46%）。陆萍等[22]用柔肝健脾、滋阴明目方（柴胡、当归、白芍药、炙甘草、白术、陈皮、川续断、熟地黄、枸杞子、黄精、制何首乌、片姜黄、女贞子、补骨脂、葛根）治疗萎缩性AMD30例（60只眼），对照组30例（60只眼）口服杞菊地黄丸和逍遥丸。疗程3个月，在改善患者远视力、中心暗点分布及中医证候方面，治疗组和对照组总有效率分别为73. 3%和46. 8%（P<0.05）。刘玲[23]以加味参脉散（党参、麦冬、五味子、炙甘草、防风、蝉蜕、乌豆衣、杭白菊、明花、白蒺藜、丹参、郁金、毛冬青、瓦楞子、法半夏、何首鸟、葳蕤仁、三七末）加减，配合丹参滴丸，治疗萎缩性老年性黄斑变性患者152例（301只眼）。随访3个月，总有效率为90. 03%。唐由之[24]采用二至明目汤（女贞子、旱莲草、川芎、丹参、枸杞子、楮实子）加减治疗萎缩性AMD患者70例（92眼）。测量同一患者6个时间点（初诊、治疗后l、3、6、I2个月及末诊）的视力变化，各观察时间点视力均好于初诊视力（P<0.05）。任丽娟[25]以补肝肾、健脾为主，辅以活血散结，以杞灵汤（菟丝子、枸杞子、女贞子、炒白术、茯苓、生薏仁、丹参、郁金、生山楂、川牛膝、灵芝、瓦楞子、昆布）治疗萎缩性AMD36例，埘照组25例口服VC和VE，疗程3个月。观察视力、视野、眼底的变化，治疗组和对照总有效率分别为77. 78%，和22. 22%（P<0.05）.2.3针灸治疗聂晓丽[26]取新明I穴和II穴，采用强补或揉针手法治疗AMD患者174例（324眼），其中萎缩性治愈50眼，显效76眼，提高94眼，无效6眼，有效率为97. 3%。发现病程短者、萎缩性患者治愈率较高。焦乃军[27]观察针灸对AMD的疗效。针刺组56例（60眼），穴取光明、睛明、攒竹、太阳、四白、阳白、瞳子髎、风池、肝俞、肾俞、丰隆；西药组28例（30眼）口服维生素C、维生素E、肌注安妥碘注射液。治疗3个月，在视力、视功能变化方面，针刺组总有效率为88.3%，优于西药组的60%（P<0.05）。表明针刺治疗AMD有较好的疗效和前景。3结语近年来研究证实，中医药在治疗萎缩性AMD方面有很大的优势和潜力。中医疗法不仅延缓本病病理进程，改善患者视力、视功能，提高患者的生活质量，且对预防渗出性改变也有一定的作朋。但也存在诸多不足，如对病因病机尚未形成统一认识，辨证分型尚缺乏统一标准；临床观察普遍存在样本数最小、无双盲、对照不合理的问题；且鉴于本病病程长，病情复杂，临床研究缺乏随访或随访时间不够长。研发出疗效肯定、应用方便，通过临床试验评估的中药制剂仍需要漫长的探索过程。参考文献：[1]王原，年龄相关性黄斑变性治疗进展[J].中国眼科，2004，19（5）：9.[2] Evans J .Wormald R.Is the incideaco of reg is trable age-related macular degeneration incrcasing[J].Br Ophthalmol，1996 ，80（1）：9-14.[3]武正清，曹金娥，姚秀衡，等.老年黄斑变性的流行病学调查[J].中华眼科杂志，1992，28（4）：246 -249[4]邹海东，张哲，许迅，等.上海市静安区曹家渡街道年龄相关性黄 斑变性的患病率调查[J].中华眼科杂志，2005，41（1）：19-23[5]刘家琦，李凤鸣，实用眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000. 511.[6]张歆，任百超，年龄相关性黄斑变性的治疗研究新进展[J].国际眼科志，2007，7（ 6）：1674 - 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（收稿日期：2014-10-12）