孙跃农主任医师治疗慢性盆腔炎经验

胡莺 李荣秀 孙跃农

关键词：孙跃农；慢性盆腔炎：名医经验中图分类号：R711. 33

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0032 - 02慢性盆腔炎是女性生殖器官慢性炎症的总称，又称为“盆腔炎后遗症”。中医虽无此病名，但根据其症状和体征，可归属“妇人腹痛”范畴。妇女不在行经、妊娠、及产后期间发生的小腹或少腹疼痛，甚至痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”。亦称为“妇人腹中痛”。本病的主要发病机制为冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。若久病气血受损，正气不足，难于逐邪外出，遂致缠绵难愈。孙跃农主任医师是云南省第三批中医药师带徒工作指导老师，在中医妇科方面有较丰富的经验。孙老师对慢性盆腔炎有独特见解，笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将老师治疗此病的经验总结如下。1 肝郁气滞证由于七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，或外感湿热之邪，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，瘀血内停，脉络不通，不通则痛。故症见下腹坠胀疼痛，腰骶酸痛，肛门坠胀感，经期或劳累后加重。经中期或伴有乳胀，性情不舒.胁肋作痛。带下连绵，色淡黄。舌质紫黯，苔薄腻，脉细弦。辨证为肝郁气滞，气血瘀阻。治疗当以疏肝理气，活血化瘀之法。老师常用疏肝失笑散加减。方药：柴胡12g，白芍30g，当归12g，枳壳12g，蒲黄12g，五灵脂12g，益母草15g，香附6g，炙延胡15g，川楝子15g，木香6g，牛膝15 g，赤芍12 g等。方中用柴胡、香附疏肝理气，开郁散结，且香附为血中气药，能行气，有解六郁之功；白芍养阴柔肝，三药合用，使肝木条达，寓血病而能调气；用赤芍人肝经分泻肝火，合当归、炙延胡、川楝子、益母草、蒲黄、五灵脂等行血中瘀滞，以治血气闭塞之疼痛；治血必先理气，故用木香、枳壳行三焦，利气宽中；牛膝宣导下行，走而能补，既能补肝肾又能强筋骨。2湿热瘀结证湿热之邪内蕴，余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热瘀血内结，缠绵日久不愈，不通则痛。症见下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，色黄质稠有臭气。经期腹痛加重，经期延长或月经量多；口腻或纳呆，小便黄，大便溏而不爽或大便干结。舌质红或黯红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。辨证为湿热瘀结证。治以清热利湿，化瘀止痛。老师常用四妙散加减。药用：薏苡仁30g，金荞麦30g，败酱草30g，贯众30g，炙没药10g，蒲黄12g，五灵脂12g，泽泻12g，猪苓25g，茯苓30g，路路通25g，佛手15g，白芍30g，炙延胡15g等。方中薏苡仁、茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿泄热：金养麦、败酱草、贯众、炙没药清热利湿，散瘀止痛；蒲黄、五灵脂、路路通行气活血散瘀；炙延胡行血中气滞；白芍以防湿热伤阴，义能缓急止痛；佛手理气和中，开胃化湿。若兼见盆腔肿块，酌加三棱12g，莪术12g，浙贝母12g，夏枯草30g；若兼见带下量多，酌加苍术12g，白术12g。3寒湿凝滞证素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫瘀血浊液相结，不通则痛。症见下腹冷痛或刺痛，腰骶冷痛，带下量多，色白质稀。经期腹痛加重，得温则减，月经最少或月经错后，经色黯或夹血块；大便溏泄，形寒肢冷、舌质淡黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩，辨证为寒湿凝滞、治以温散寒湿，理气活血止痛。老师常用少腹逐瘀汤加减、药用：荔枝核l5g，桔核12g，小茴香15g，台乌12g，炙延胡15g，川楝子12g，炙没药12g，茯苓30g，薏苡仁30g，枳壳25g，木香6g，香附6g，黄柏6g等。方中荔枝核、桔核辛温，行血中寒气；配台乌、小茴香辛温药以温中散寒、行气燥湿；炙延明辛温行气活血；川楝子散下焦冷气；炙没药通滞血，消肿定痛；茯苓、薏苡仁祛湿止带；枳壳、木香、香附理气散结止痛。本证型用药不避黄柏，其故有二：①黄柏苦坚，沉降下行，燥下焦湿浊，与台乌、小茴香等辛温药配用，既可扬黄柏苦坚燥湿之长，义能弥寒遏伤阳之短；②于上述辛温药中，加入一味苦寒之黄柏，可避免温热药上阴耗血之虑。此亦相互制约，相反相成之意。4气虚血瘀证素体虚弱，或正气内伤，外邪侵袭，滞于冲任，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，日久耗伤，正气亏乏，致下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，带下量多，色自质稀。经期延长或月经量少，经血淡黯或有块；精神萎靡，体倦乏力，食少纳呆、舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉细弦或沉涩无力。辨证为气虚血瘀证。治以补气养血，化瘀止痛。老师常用四物汤合失笑散加减。药用：熟地12g，白芍30g，当归l2g，川芎6g，蒲黄12g，五灵脂12g，白术12g，茯苓30g，山药30g，鸡血藤25g，益母草15g，枳壳25g，木香6g，香附6g等、方中四物汤有养血调经的作用，还可行血，补血，活血。《成方便读》云：“补血者，当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝，敛阴益血，二为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必如当归、川芎，辛温润，能养血而行血中之气者以流动者”。失笑散活血化瘀止痛；白术、茯苓、山药健脾益气；鸡血藤、益母草理血而通利血脉，促气血速生；枳壳、木香、香附可使木郁达之，瘀血散之，以行气，气通则痛止，若兼见气短懒言者，酌加日芪30g。5肾虚血瘀证素体禀不足，或久病伤阳，或房事过度，命门火衰，失于温养，血行不畅，瘀血内停，脉络不通，致下腹绵绵作痛或刺痛，腰骶酸痛，带下量多，色白质稀。遇劳累下腹或腰骶酸痛加重，头晕耳鸣，经量多或少，经色暗有血块，夜尿频多。舌质淡黯或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉涩。辨证为肾虚血瘀证。治以补肾活血，化瘀止痛。老师常用白拟补肾汤加减。药用：炙首乌25g，肉苁蓉25g，熟地12g，菟丝子12g，枸杞12g，寄生30g，续断12g，当归12g，川芎12g，牛膝12g，炒杜仲12g，茯苓30g，木香12g。方中炙首乌、肉苁蓉、熟地、炒杜仲补肾、填精益髓；菟丝子、枸杞补肾益精、补养精血；寄生、续断补肝肾、强筋骨、通筋脉；当归、川芎养血、活血祛瘀；牛膝补肝肾.坚筋骨、活血脉；茯苓补脾肾、渗湿浊；木香健脾、行气、止痛。若兼见夜尿多者，酌加覆盆子15g，益智仁15g；若腰背胀痛明显，加独活、葛根。6典型病例蔡某，28岁，工人。主诉左下腹坠胀痛，伴腰骶酸痛2月。于妇幼医院就诊，诊断为盆腔炎，给予抗生素治疗，症状有所缓解。但近5天因工作劳累感疼痛症状加重并反复发作。就诊时症见：左下腹坠胀痛，伴腰骶酸痛。白带最多色黄质稠。舌质淡红苔黄腻，脉细弦。体格检查：妇检：外阴：已婚型：阴道：通畅，有大量分泌物；宫颈：柱状，光滑；宫体：前位，大小正常，活动可，轻压痛.双附件：左附件压痛，条索状增粗。B超：①盆腔积液声像。②左附件混合性占位病变（考虑炎性包块）。白带检查：清洁度III，IE（+++）。初步诊断：中医诊断：盆腔炎、带下；辨证属湿热瘀结，气滞血瘀。治以清热利湿，行气化瘀散结。方选四逆四妙散加减。药物组成：柴胡12g，赤芍12g，白芍30g，枳壳12g，黄柏6g，薏苡仁30g，川楝子12g，夏枯草30g，牛膝12g，败酱草30g，丹参25g，金荞麦30g，延胡15g，贯众30g，没药12g等。6剂，水煎服，每2日l剂。服药l周后复诊，患者自觉左下腹痛明显缓解，带下量较少，继予上方酌情加减继服，服药1月后，复查B超，左附件包块及盆腔积液消失。7小结

综上所述，孙老师认为小腹痛、腰骶酸痛、带下是慢性盆腔炎的3大主症，也是诊断盆腔炎的重要依据。老师指出本病虽以湿热居多，但辨证时仍应分清症候的虚实属性，为寒为热，在气在血，然后据证用方。并注意清热不宜太过寒凉，消瘀谨防伤正，补益不可滋腻以免滞邪。慢性盆腔炎还可用中药灌肠、中药外敷辅助治疗，药用：败酱草30g，蒲公英30g，苡仁30g，金荞麦30g，贯众30g，炙没药10 g，地肤子30g，蛇床子30g，路路通30g，丝瓜络30g，透骨草30g，夏枯草30g，大血藤30g，丹参30g，紫花地丁20g等，煎水浓缩至50～100 mL，冷却至38～40℃，用中号导尿管插入肛门10～15cm，灌肠后保留30min，每日1次，7～10日为1疗程。（收稿日期：2014-11-10）