黄芪建中汤治疗CAG患者临床疗效的Meta分析

郭红梅 曾韦苹 曾斌芳

摘要：目的 系统、全面的评价黄芪建中汤及其加减治疗CAG的临床有效率和安全性。方法计算机检索中国期刊全文数据库、VIP、CNKI、中国生物医学文献数据库网络版、万方数据库、PUBMED和中国中医药期刊文献数据库，查找黄芪建中汤及其加减治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照试验，检索时限均从建库至今（除外文数据库检索近10年外）。按照纳入和排除标准进行文献筛查、资料选取和质量评估后，采用Review Manager5软件进行Meta分析。结果共纳入5项试验，涉及535例CAG患者满足纳入标准。未发现双盲实验。Meta分析结果显示，在临床有效性方面，中医治疗组与西医治疗组对比（ OR=8.25，95%CI[6.10，10. 40]）。结论 本系统评价结果显示，与其他方法相比，黄芪建中汤治疗CAG具有很高的临床疗效和安全性。但由于中医药疗效设计需要严谨的双盲随机对照实验予以证实，特别需要高质量多中心、大样本及临床实验加以验证。

关键词：中药复方；黄芪建中汤；慢性萎缩性胃炎；随机对照试验；系统评价；疗效评价

中图分类号：R573.3 +2

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）01-0027-06慢性萎缩性胃炎（ Chronic atrophic gastritis.CAG）现今在临床上极为常见，是一种临床上的常见症，多发病，临床中多表现为胃黏膜的慢性炎症。导致慢性萎缩性胃炎的原因有多种，临床中约占胃镜检查病人的80%—90%。本病在人群中的确切患病率尚未得到确切统计分析，一般认为本病的发病率与幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）感染率相持平。中国慢性萎缩性胃炎的患病率推测在30%-80%之间[1-4]。慢性萎缩性胃炎属于现代医学病名，根据本病的临床症候表现，当归属于中医古籍记载的“胃脘痛”、“胃痛”、“痞满”、“心下痞”、“胃痞”、“嘈杂”等病证的范畴。目前临床中对于此病的治疗，尚未找到可行性高的特异性的治疗，现代医学对于此病的处理多以对症治疗为主，大体包括病因治疗、对症治疗需要根据不同的临床症状和内镜及其病理改变情况选择不同的治疗。其中西药的副作用以及细菌的耐药性层出不穷。绝大多数慢性萎缩性胃炎的患者西医治疗的效果并不明显，然而中医在其漫长发展的历史源流中，以及长期的临床实践中，早已将传统中医治疗手段与现代医学成果相结合，对慢性萎缩性胃炎的病因病机及治疗有突破性的进展。经过查阅大量中医古籍文献，中药汤剂对于治疗慢性萎缩性胃炎病症，有一定的临床疗效，其中使用最多的方剂为黄芪建中汤加减方，对于此方治疗慢性萎缩性胃炎的有效率有不少临床报道，但各类文献类型各异，内容参差不齐，判定指标不一，因此，为了临床上更加安全有效的使用黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎，有必要对此方的具体临床有效率和安全性进行系统评价，为临床诊疗提供必要的参考依据。1 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为随机对照试验（ RCT）的临床研究或非随机对照研究文献；研究对象人选病例参照2012年11月上海的《中国慢性胃炎共识意见》；干预措施试验组：标明用黄芪建中汤治疗，无论是否联合其他方法；对照组：除黄芪建中汤外的其他治疗方法；结局指标：包括有效率，复发率，不良反应和生活质量指标。排除标准：（1）临床试验设计不合理或者不严谨（例如临床研究设计不合理，样本资料交代不全，样本计算失误，结局评价指标不明确等）；（2）统计方法选择错误；（3）重复发表文献以及会议摘要；（4）排除疗效评定标准不规范或未详细公布治疗结果的文献：（5）报道动物实验和细胞实验的文献。2检索策略主题词和自由词的计算机检索，包括中国期刊全文数据库、VIP.CNKI、中国生物医学文献数据库网络版、万方数据库、PUBMED和中国中医药期刊文献数据库在内的国内各大中文数据库，中文检索式：黄芪建中汤and慢性萎缩性胃炎and系统评价and临床疗效，英文检索式：（ Huangqi Jianzhong Decoction and chronic atrophic gastritis clinical curative effect evaluation of and and system）.根据各数据库特点进行文献检索，获得题目与摘要，并进行重复文献筛查。此外，手工检索综述或纳入研究的参考文献，主要相关现刊、计算机检索数据库所未收录的出版物、尚未发表的毕业论文、学术报告、会议论文集、尚未公开的内部资料或正在进行的研究资料。检索关键词作为主题词进行交叉检索以防漏检或者勿检。尽可能收集1978年建库至今的所有有关黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究文献。3研究方法3.1 文献质量评价 纳入RCT的方法学质量采用Cochrane Reviewer's Handbook 5.3.3 RCT的4条质量评价标准进行评价。将纳入研究分为A、B、C3个质量等级：A级：所有4条质量评价标准均完全满足且方法学恰当；B级：其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足（不清楚）；C级：其中任一条或多条质量评价标准完全不满足（不恰当或未使用）。同时对纳入的文献质量进行Jadad质量评分，RCTs分为1—5分（1—2分为低质量研究，3—5分为高质量研究）[8-9]。评分标准见表1。3.2 资料提取 根据Cochrane Handbook文献评价标准评价纳入研究的方法学质量，其主要包括随机方法，隐蔽分组，盲法，不完整资料，选择性报告结果，其他可能影响结果真实性的因素等。评价过程由2位评价员独立完成，不一致的通过小组讨论解决，仍有争议请专家评议。4统计分析方法运用Q统计量检验法进行异质性检验，用I2值估汁异质性的大小，合并数据前先进行异质性检验（检验水准P=0. 05），并根据I2判断异质性的大小。当研究问存在异质性时尽可能找出异质性的来源，找出异质性原因后，对纳入资料进行亚组分析，即将具有临床同质性的研究分为一个亚组，再对其进行统计学异质性分析（以I2<50%，亚组内以P>0.1，亚组问以P>0. 05，为同质性检验水准），亚组内和无异质性的亚组间合并，采用固定效应模型；如亚组间存在异质性，则采用随机效应模型。二分类变量采用相对危险度（ RR），对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差（ WMD），不同者采用标准化均数差（ SMD），两者均以95 010 Cl表示。对具有临床和方法学同质性的文献进行Meta分析，若结果无统计学异质性，则选择固定效应模型进行合并分析。若存在统计学异质性，需进一步分析异质性来源，如无明显临床异质性，则选用随机效应模型进行合并分析；当异质性过大时，只进行描述性分析。如文献数量充分，可行漏斗图分析是否存在发表偏倚。所有数据分析采用RevMan 5.3.3软件进行分析。5结果5.1 文献检索结果 检索相关数据库，共获得文献382篇，使用endnote X6处理软件删除重复性文献资料210篇，随后通过阅读文摘等研究方法，查删除动物实验研究、医学综述以及病例个案报道等相关文献167篇，全文评价后纳入合格文献5篇文献，均为中文文献。

5.1.1 纳入研究的基本特征和方法学质量评价共纳入的5篇随机对照试验，根据试验组和对照组干预措施的不同，将其分为以下2个哑组进行统汁学分析：中医治疗组与西医治疗组比较、中药联合中医其他疗法与单纯中药治疗组之间的比较。5.2基线分析及质量评价结果提取各研究基本资料，包括研究者、发表年份、样本量、干预措施、结局指标等，纳入的5篇文献均为随机对照试验，纳入文献特征见表2，文献质量学评价结果见表3。5.2.1 偏倚风险评估5篇文章均提到随机分配，2篇[5-6]。提到采用随机数字法，没有文章提到按序随机分配以及按就诊顺序分配，其他均未给出随机的具体方法。没有文献提及随机方案的隐秘性。没有文献提及盲法的应用及结果评估的盲法，没有文献报道了受试者失仿的情况，只有l篇[5]相关文章报道不良反应类似事件，所选人的文献没有报道疾病的复发率，其他评价条目均未显示。5.3 Meta分析结果5.3.1 中医治疗组与西医治疗组的情况分析4篇[6-9]文献报道了关于黄芪建中汤及其加减方与西医西药治疗结果，其临床治疗的总有效性均较高，且都经过了相关统计学分析，治疗组的疗效优于对照组，差异具有统计学意义，软件分析结果，黄芪建中汤及其加减方与西医治疗慢性萎缩性胃炎相比异质性检验的X2=4. 26，p=0.23，I2= 300/0，无明显的异质性，合并效应量的Z =7. 53，JP<0.00001可以认为中医治疗组和西医治疗组相比的亚组具有同质性。因此，合并效应量OR采用固定效应模型，总体疗效合并OR=8.25，95% CI[6.10，10. 40]，可以认为中药黄芪建中汤及其加减治疗慢性萎缩性胃炎与西医西药组相比，具有统计学差异。有临床意义，尚可认为中医治疗组优于西医治疗组。5.3.2 中药联合中医其他疗法与单纯中药治疗组之间的情况分析1篇[5]文献报道了治疗的结果，其临床治疗的总有效性均较高，遗憾的是本研究纳入的文献中仅有1篇报道了此项指标，其余均未提及，因此无法进一步探讨研究。5.3.3 复发率遗憾的是本研究纳入的文献中没有报道了复发率，因此无法进一步探讨研究。5.3.4关于黄芪建中汤引起不良反应的报道，其所选文章中只有l篇[5]提到类似事件，故暂不分析。5.3.5 生活质量尽管生活质量的测评是评价慢性萎缩性胃炎疗效的重要指标之一，但遗憾的是本研究纳入的文献中没有报道了此项指标，因此无法进一步探讨研究。本研究结局报告中，以临床有效率作为结局指标进行黄芪建中汤及其加减的疗效评价，共纳入5篇临床实验，选择黄芪建中汤及其加减与西药治疗组或中医其它治疗法联合中草药与单纯中草药法治疗组比较纳入的文献作“倒漏斗”图，结果见图1。结果显示研究分布不均匀对称，考虑存在发表偏倚或方法学质量低下，与纳入实验的样本量有关[10-11]。另外由于纳入文献少于10篇，故无法进行倒漏斗图分析，因为研究数量过少则无法正确地进行图形的解读，也不能正确地反映实际的情况[12]。6讨论6.1疗效分析本系统评价定量综合分析以及按照单个结局分析的结果显示，总体疗效合并OR=8.25.950/0 CI[6.10，10. 40]，可以认为中药黄芪建中汤及其加减治疗慢性萎缩性胃炎与西医西药组相比，具有统计学差异。有临床意义，尚可认为中医治疗组优于西医治疗组。中药黄芪建中汤及其加减方对于治疗慢性萎缩性胃炎方面有着相对较好的临床疗效，其加减或者联合其他治疗手段的干预措施可能优于单纯的现代西医治疗。多年临床经验及实践证明黄芪建中汤及其加减方治疗慢性萎缩性胃炎的效果良好。但在讲究实证的现代科学面前任然难以给出令人信服的证据，尚需要严谨的、多中心、大样本的随机双盲对照试验来提供更具说服力的证据。为当代中医临床治疗提供足够的循证依据。6.2本系统评价的局限性现有的证明黄芪建中汤及其加减治疗慢性萎缩性胃炎的证据在广泛应用于临床治疗之前，还需要更多的证据积累，其局限性表现在以下几个方面。6.2.1 试验的方法学质量 本Meta分析共纳入5项关于黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照试验，方法学质量评价普遍不高。部分研究存在方法缺陷如分配方法不明确，样本量较小等，这些因素最终会对结果产生一定的影响。从当前的试验证据中分析，可以看出所有纳入研究的试验地点均在中国，其他国家和地区的应用的情况未见报道。业已发表的临床试验方法学质量偏低，这一现象普遍存。几乎所有的纳入文献都仅仅是在文章中提及“随机分组”，而实际并没有具体阐述分组的方法及随机分配方案的隐藏。恐有随意嫌疑。所有研究均未提及分配隐匿及使用盲法的措施。存在一定的偏倚。全部文献皆提到基线特征具有可比性，但未给出基线特征的具体对比数值。所有文献均未给出具体的样本计算方法、病人的依从性，部分报道了失访病例。大多文献未提及不良反应，文献的总体质量偏低，影响了系统评价的证据强度。6.2.2 试验对象的选择 目前对于中药汤剂的临床研究多是很随意，有些文章单纯凭借感觉，难免会有同忆性偏倚和夸大临床疗效的偏倚，故鲜见设计严谨并严格实施的研究，多中心的联合试验更是如此，虽避免了选择偏倚，但极大降低了试验的样本量和代表性。6.2.3 于预措施的选择 从纳入研究的具体措施来看，治疗组干预措施形式多样，很难统一。故本研究将不同的措施进行合并和分析，按照试验组和对照组干预措施的形式不同分成亚组，统一将相同临床手段视为一个亚组来看待。这样只能看治疗方法的总体疗效趋势，但不能得出具体药物确切的结论，研究结果推论受到一定的限制。6.2.4 诊断标准及结局指标的选择和测量通过纳入的实验对象，最终研究结果表明，纳入研究的诊断标准、病情评估以及疗效判定标准方面不统一。还有些文献对此未予以描述。各项研究干预措施的疗效评价指标，特别是临床有效率的情况的评价指标并不相同。部分研究还采用了自拟中医评价标准来评价疗效，难以得到公认人。6.2.5 选择和发表偏倚本系统评价的文献虽然经过样筛选，但不可避免存在一定的局限性：第一，本系统评价纳入了5项研究，可能存在检验效能不足的问题，基于这些小样本的研究得出的结论需要谨慎对待，再有不同结论的新研究发表时可能会改变此结果。第二，高质量的Meta分析取决于纳入文献的质量，该Meta分析纳入的5项研究，经Jadad评分，文献质量等级在C级，文献质量较差，从而影响结果的可信度。漏斗图分析显示存在发表偏倚，目前对于黄芪建中汤及其加减方治疗慢性胃炎的远期安全性尚无研究报道，而对于治疗前后的生活质量这一关键的结局指标，所有纳入文献均未报道。7结论现有临床研究证据表明黄芪建中汤及其加减方在治疗慢性萎缩性胃炎方面可能存在单纯的现代西医治疗，占一定的优势。所搜集到的文献没有不良反应的报道，复发率报道也少，仅2篇[13-14]文献提到了随访时间。但由于本系统评价纳入的研究文献较少，并且仅5篇随机对照试验，尚需开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验作为补充。由于纳入文献研究的质量普遍不高，且数量有限，故极大的影响了本次评价的效度。还需要更加严格的实验设计来佐证，建议在今后的研究设计中采用国际公认的、统一的纳入标准来收集病例，详细报告随机分配序列的产生方法和随机方案的隐匿设计，尽可能的使用盲法与安慰剂对照，详细报告实验中病例的失访和脱落情况，并按照统一的标准确定结局测量指标，其中对于临床疗效的评价情况，最好引入生活质量评价指标，尽量避免使用主观的复合结局指标和白拟的疗效评价标准，调查药物的不良反应事件，完整详实的报告试验数据，加强随访内容的报告，注意长期观察治疗的临床结局和不良反应的发生情况报告，提高试验的质量和研究结果的真实度，同时试验结果报告应严格按照CONSORT声明进行书写。参考文献：[1]中华医学会消化病学分会，中国慢性胃炎共意见[J].肠病学，2006，l l（11）：674 - 678.[2]孟静岩，慢性萎缩性胃炎[M]北京：中国药科技出版礼，2003：1.[3] Kui Pers E J，Klinkenbergknol E C，Vandenbroucke Crauls C M，AP Pelmelk B J，Schenk B E，Meuwissensa Roleof Helieobaeter Pylori in the Patho genesis of atro Phie gastritis[J].GastroenterolsuPPI， 1997，223：28 -3.[4]王敏.慢性萎缩性胃炎的治疗概况与前景[C].消化系统疾病学术年会暨胰腺疾病专题讲座论文汇编.2006：18.[5]鲍平波.电热针联用黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎临床观察[J].中国乡村医药，2014，（10）：46 - 47.[6]陈兴，赖瑜.黄芪建中汤治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎临床观察[J].山西中医，2013，29（2）：14 -15.[7]付强，王祖龙，蒋士卿，黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎脾胃虚寒证30例[J].中医杂志，2013，18：1600-1601.[8]王丽娜.黄芪建中汤为主治疗慢性萎缩性胃炎36例[J].苏州大学学报（医学版），2004，24（5）：664 -688.[9]杨俊.黄芪建中汤加味治疗脾胃虚寒性胃病128例[J].河南中医，2007，27 （4）：12.[10]刘建平，林辉，Heather Mclntosh，等.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学，2001，1（1）：16 - 24.[11]吴一龙，必须重视阴性结果的临床研究[J].循证医学，2003.3（1）：1-2.[12]曹卉娟，刘建平.系统综述中图表的设计与应用[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2013 ，43-49.[13]冯玉奇.半夏泻心汤配合穴位注射治疗慢性萎缩性胃炎35例临床观察[J].甘肃中医，2008，21（8）：49 -50.[14]冯早成.中西医结合治疗幽门螺杆菌阳性慢性胃炎54例临床观察[J].中医药导报，2006，12（4）：25 - 27.（收稿日期：2014-11-16）