56例心脏手术后并发术后谵妄的原因分析及护理体会

何萌 李雪梅 孙君辉 于雯

首都医科大学附属北京安贞医院心外科 北京 100029

术后谵妄(Postoperative Delirium，POD)指手术后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，主要表现为意识不清，烦躁不安，幻视，幻听，思维紊乱，定向及记忆障碍。POD 后并发症发生率升高、住院时间延长、医疗费用增加，甚至导致患者死亡。有报道［1］POD 症医学科病房内发生率可达80%。2014 -01—2014 -12，我们共行心脏手术886例，其中56例患者并发POD(6.32%)。现对其病例资料进行回顾性分析，探讨影响POD 发生的因素，并总结护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将886 者根据是否并发术后谵妄，分为谵妄组(56例)及非谵妄组(830例)。纳入标准:既往无精神病、慢性痴呆、智力低下或其他神经精神疾病者;术中、术后患者无死亡或濒死者;既往无药物或酒精成瘾者。谵妄评估标准:根据Richmond［2］躁动-镇静评分(RASS)对患者的躁动情况进行筛选，对RASS ＞-4 分的患者进行CAM - ICU 评估，如果患者的意识状态与基础状态发生了急剧改变或者患者的意识状态在过去的24 h 内出现波动并且注意力不集中，若此时RASS 不为0 则诊断为谵妄，若RASS 为0 且出现思维混乱则也可诊断为谵妄。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 熟悉患者的病情及对本疾病及本次手术的认知程度。了解患者存在哪些思想顾虑，从中制定个体化的宣教方案。以通俗的言语与患者及家属沟通，消除他们思想顾虑。发现患者情绪波动，及时通报主管医师，做好患者的思想工作，使其保持轻松、愉悦的心情。详细告知家属患者在院期间要明白医保、新农合报销、饮食、住宿、大约费用、住院时间等问题。术前晚上若患者因恐惧致睡眠障碍，及时请示医师给予镇静药物。

1.2.2 术后护理 严密观察患者生命体征变化。根据病情调整者体位。妥善固定各种管道，并做好管道的护理。根据Richmond 躁动-镇静评分(RASS)确定患者是否有谵妄综合征。若有疑似表现，马上通知主管医师。对于POD 患者，避免环境不良刺激，用温和语言安抚，告之其病情良性进展。为增加患者的时空观，护理人员应在病房内悬挂时钟，并在患者询问时告知患者具体时间。对于活跃性谵妄的患者，使用“八字交叉法”约束带束缚和床档予以保护，并及时告知患者的授权家属，签署约束知情同意单。检查并在特护记录单上记录约束处皮肤情况，1 次/h。进行翻身，按摩受压部位，1 次/ 2 h，对骶尾部及双足跟部给予透明减压辅料保护，避免压疮形成。

1.2.3 POD 发作期的护理 POD 发作期应实施专人看护，正确应用约束装置，避免出现非医疗性安全事故。注意妥善固定各种管道。预防舌后坠、异物吞入等，确保呼吸道通畅。对于躁狂明显，难以控制的患者，及时给予奋乃静等抗精神异常药物，待症状缓解后停止。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者年龄、性别、手术方式、体外循环时间、既往慢性病史、术后并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0 统计计学软件，计量资料采用(±s)来表示，组间比较采用t 检验，计数资料以χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对组内及组间进行的统计学分析显示，年龄＞65岁、体外循环下心脏手术、体外循环转机时间及麻醉时间都是引起POD 的影响因素(P ＜0.05)，见表1。

表1 一般资料与POD

并存高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及脑梗死等，都是引起POD 的重要因素(P ＜0.05)。术后剧烈疼痛、高血压、室上性心动过速、呼吸功能不全、心功能不全、术前的紧张及焦虑也是引起POD 发生的重要因素。术后并发的肺部感染并不是引起POD 的重要影响因素(P=0.611)，见表2。

表2 既往史及术后并发症与POD

3 讨论

POD 又称急性脑病综合征或急性可逆性意识障碍。POD 是心脏术后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面紊乱。目前发病机制尚不清楚，有研究表明［3］，是调节认知、行为和情绪的神经介质(乙酰胆碱、去甲肾上腺素、氨络酸)失衡造成，与心脏术后体内尿素、乙醇等代谢废物增加，对脑细胞功能造成损害有关。

心脏手术需要体外循环，手术时间长，出血量较大，术后疼痛剧烈，患者周围陌生环境、无亲属陪伴，因此POD 的发生率可达80%［4］，本组POD 发生率为6.32%。使用体外循环时间越长POD 的发生率越高的原因:(1)体外循环转机时对血细胞造成不同程度破坏。(2)体外循环过程中相对性脑缺血、缺氧，造成中枢神经细胞损害。本组结果显示患者的年龄、术前烦躁及睡眠障碍、并存其他慢性病及术后并发症，是POD 发生的重要因素，与林小凤［5］等研究相同。故心脏手术应尽量缩短手术时间、减少麻醉药物、维持血压和血氧饱和度正常、纠正术前并存疾病及术前宣教等，是预防POD 的有效措施。

POD 的治疗应注意以几点:(1)做好宣教在内的术前准备。(2)避免不良刺及保障充足的睡眠。(3)尽可能缩短麻醉、体外循环、手术时间。(4)维持围术期患者生命体征稳定，有效的镇痛减少并发症期。(5)已出现症状的患者，去除诱因控制精神状态，避免病情加重。对于较严重的患者，可尽早适量应用镇静药物。

［1］Maldonado JR. Delirium in the acute care setting:characteristics，diagnosis and treatment［J］.Crit Care Clin，2008，24(4):657 -722.

［2］Riker RR，Fraser GL . Monitoring sedation，agitation，analgesia，neuromuscular blockade，and delirium in adult ICU patients［J］. Semin Respir Crit Care Med，2001，22:189 -198.

［3］Inouye SK，Delirium in older persons［J］. N Engl J Med，2006，354(11):1 157 -1 165.

［4］Gunther ML，Morandi A，Ely EW. Pathophysiology of delirium in the intensive care unit［J］. Crit Care Clin，2008，24(1):45 -65.

［5］林小凤，薛庆生，于布为.术后谵妄的当前理解［J］.上海医学，2011，33(12):1143 -1145.