张曾譻教授治疗亚急性甲状腺炎的经验

李业展+张曾譻

摘要：张曾譻教授是全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗甲状腺疾病及内科疑难杂症积累了确切的疗效与宝贵的临床经验，本文作者跟随张教授侍诊，深刻体会到教授治疗本病的奇效。现拟从审标本、别脏腑、治病求本；观前后、知上下、杂合以治；晓五过、从四德、机圆法活三方面对其治疗亚急性甲状腺炎的经验进行整理总结，以期与更多同道分享张教授的经验真髓。

关键词：亚急性甲状腺炎；名医经验；张曾譻

中图分类号：R265

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（ 2015） 01-0008-03张曾譻，天津中医药大学教授，主任医师，天津市名中医，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50年，对甲状腺疾病及内科疑难杂症的治疗具有较深的造诣。笔者有幸成为张教授的学术继承人，随师侍诊，获益良多，现将吾师治疗亚急性甲状腺炎的经验介绍如下。1 审标本、别脏腑、治病求本中医古籍中并无“亚急性甲状腺炎”之病名，但根据其主要临床表现，该病可划人中医学“瘿病”、“外感热病”、“痛瘿”、“瘿瘤”等疾病范畴。历代医家认为本病的发生与体质因素、六淫侵袭、七情失宜及饮食居所密切相关。其病机多与气郁、痰凝、血瘀、浊毒相关。现代医家赵进喜所著《内分泌代谢病中西医诊治》[1]中即指出：“亚甲炎为感受风热、温热毒邪，或其他毒邪，入里化热，加之情志不畅，气郁化火，蕴结于颈前而成”。张教授认为机体自身正气虚衰，适逢六淫邪气外侵是本病病机之根本，《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚”。外邪入里化热，或因情志不遂而郁而化热，进而造成肝失条达，痰气郁结（甲状腺肿大）和心气不宁，水火不济（植物神经功能紊乱），日久则终至肾阴亏耗，不能滋养精明（脑），形成恶性循环[2]。故张教授在本病辨证中，以脑一肝、心一肾为脏腑辨证的轴心，为本病之本，外感六淫为本病之标，标本兼顾，、并据此创立清凉疏透、柔肝宁心、健脑补肾之法，以“治病必求于本”。2观前后、知上下、杂合以治2.1 六淫外客 本病初期，多见表证。宋《三因方》明确指出：“此乃外因寒、热、风、湿所成也。”《医宗金鉴·瘿瘤》中亦提出“瘿者如缨，络之状，瘿者随气留住故有是名也，多外感六邪，营卫气血凝郁，内因七情忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。”张教授认为本病初期，正气虚弱，卫外不同，六淫之邪侵入肺卫，致卫表不和，肺气失于宣发肃降，故见恶寒发热、咳嗽咳痰、叫喉肿痛、头痛汗出、周身酸楚等症，表邪不解化热，而致气机逆乱，血行涩滞，“不通则痛”，故出现口苦咽干、心烦易怒、颈部疼痛等症。针对其病因病机，提出本期应予温病学治疗风温之法——“清、凉、疏、透”，以清热、凉血、疏风、透表。采用经验方——君康液[3]，组成：党参12g，丹参10g，赤芍12g，麦冬10g，玉竹l0g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，连翘10g，茯苓10g，重楼12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。2.2邪聚成瘿 若外邪久积未解，或因情志不遂，郁而化热，则气血运行逆乱，“气血以并，阴阳相倾”，津液失于输布，聚而为痰，气、血、热、痰互结于颈前而成瘿病。如《济生方·瘿瘤论治》所云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”张教授认为本期又可分为以下三个阶段。2.2.1郁热伤阴 瘿病日久，气郁化热，耗伤阴津，肝心之阴皆为其所伤，心主神志及肝主疏泄失常，而致患者出现心悸失眠，多汗，多梦不寐，烦躁易怒，舌红少苔，脉弦数等症。张教授此时喜用“柔肝、宁心”之法，柔肝体、疏肝木、滋心阴，清心火。方用经验方——甲安合剂[4]，药用茺蔚子30g，枸杞子15g，幺参15g，生地黄15g，苦参10g，土贝母10g，牡蛎20g，谷精草10g，白芍30g。2.2.2 阴损及阳

《素问·阴阳应象大论》有云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳二气，互根互用，相互维系，阴津的耗伤势必造成阳气的，，耗，日久则阳气亦为之虚衰，而出现一派阳虚之象。患者多见精神萎靡、疲乏无力、畏寒肢冷、嗜睡、记忆力减退、食纳欠佳、性欲减退、黏液性水肿等症状。张教授认为此时应以健脑宁心、益气养血为法，采用经验方——心脑血脉宁[5]。药用黄芪30g，丹斗参30g，茺蔚子15g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，水蛭5g。2.2.3 阴阳俱损 肾者，“水火之宅”，内寓元阴元阳。病变后期，肾阳衰疲，肾阴亏耗，出现阴阳俱虚、精明失养之象。症见精神萎靡、面色晦暗、面浮身肿、耳轮干枯、畏寒肢冷、智力及记忆力减退、动作缓慢、腰膝酸软等症状。张教授认为此时应以健腑补肾、扶阴助阳为法，采用经验方——肾康宁加减。药用生黄芪30g，酒萸肉15g，酒女贞子10g，墨旱莲10g，丹参20g，桂枝10g，杜仲15g，槲寄生15g，茯苓15g，怀牛膝15g，益母草15g，泽泻15g，车前子15g，首乌藤30g等。2.3 久病成石 患者久病，脏腑功能欠渊，气血津液运行失常，痰湿内生，气滞血瘀，痰浊结聚不散久蕴成毒，气滞、血瘀、痰凝、浊毒等痼结于颈前，相互搏结，日久成积，坚硬如石，推之不移。《三因方·瘿瘤证治》即云：“坚硬不可移者，名日石瘿”。《外科正宗·瘿瘤论》亦指出本病“坚硬如石，举动牵强，咳嗽生痰，皮寒食少者”。张教授认为此时患者正气多衰败，病邪胶着成积，而邪毒瘀结又反过来阻滞了脾胃运化及气血运行，使正气更虚。非软坚散结、破瘀化积之品不足以消之，同时也要顾护正气，祛邪不伤正。以健脑补肾、软坚散结为法，采用经验方——甲安合剂合消癖舒加减。药用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄参15g，生地黄15g，苦参10g，土贝母10g，牡蛎20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏芦15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鳖虫10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g等。3晓五过、从四德、机圆法活张教授认为本病的辨治要遵从整体观念、动态观念及治病求本的原则。首先，应了解病人平素脾气秉性、所居之地、饮食习惯，因时因地因人制宜。以脑一肝、心一肾为脏腑辨证的轴心，同时考虑其他脏腑的表里络属、五行生克关系等，以及六淫病因在本病发病中的重要作用。另外，要了解本病的疾病演变规律，及其所处阶段、逐层防控，辨证论治，诸法合参。尽量做到防患于未然，如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。最后，务必要做到治病求本。同时也要机圆法活，分清标本虚实、标本缓急、标本先后，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾。实则损之，虚则补之。勿犯“虚虚实实”之戒，“以平为期”。4典型病例

患者武某某，女，32岁，2013年7月28日初诊。患者1周前，“感冒”后出现发热、“颈前疼痛”，随就诊于当地医院，行甲状腺B超示：双侧甲状腺炎。右侧甲状腺结节。双侧淋巴结肿大。甲状腺功能：FT312. 05 pmol/L， FT432. 12 pmol/L，TSHO.2 mU/L。ESR80 mm/h，CRP62 mg/L，诊为：亚急性甲状腺炎，予以口服强的松治疗。患者拒绝服用激素类药物，慕名来诊。症见：发热，颈前疼痛吞咽或转颈时明显、向右侧耳部放射，周身酸楚，多汗，心慌，口苦，舌红苔薄黄，脉浮数。查体：T37.6℃，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，触痛明显。中医辨证为：瘿病风热证。治法：清热凉血、疏风透表。方用君康液加减，处方：党参12g，丹参10g，赤芍12g，麦冬10g，玉竹10g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，连翘10g，茯苓10g，重楼12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2013年8月1日2诊：患者自诉服药后发热、多汗、周身酸楚症状消失，甲状腺疼痛、心慌、口苦症状亦明显减轻，未诉其他不适，舌淡红苔薄黄，脉弦细。此邪热消去，阴津未复，在原方基础上去羌活10g，加生地黄15g，玄参15g，继服14剂。2013年8月15日3诊：患者自诉诸症消失，查体：左侧甲状腺I度肿大，质地中等，无触痛。此外邪已退，津液亦复，唯气血未畅，积聚未散。予甲安合剂合消癖舒加减。药用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄参15 g，生地黄15g，苦参10 g，土贝母10g，牡蛎20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏芦15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鳖虫10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g。14剂。继用上方加减调理4月余，患者未诉明显不适，复查ESR 8 mm/h，CRP<8 mg/L，甲状腺B超：甲状腺结构未见明显异常，甲状腺功能：FT3 6.32 pmol/L，FT4 20. 89 pmol/L，TSH2. 2mU/L。参考文献：[1]赵进喜.内分泌代谢病中西医诊治[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：87.[2]任明，张曾譻教授甲状腺疾病治疗经验之一甲状腺功能亢进症的中医药治疗[J].时珍国医国药，2012，23（2）：508-509.[3]王艳玲.张曾譻教授治疗病毒性心肌炎的临床经验[J].天津中医 药，2006 ，23（5）：358 - 359.[4]王权，张曾譻治疗甲状腺功能亢进经验[J].中医杂志，2011，52（19）：1638 - 1639.[5]任明.张曾譬教授治疗甲状腺功能减退症经验介绍[J].新中医，2012，44（5）：164-166.（收稿日期：2014-10-08）