新型农村合作医疗大病保险运行情况与思考

唐德军,张满迪,陈光虎

(1.荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室,湖北省荆州市 434020; 2.荆州市妇幼保健院，湖北省荆州市 434020; 3.长江大学儿科研究所，湖北省荆州市 434020)



新型农村合作医疗大病保险运行情况与思考

唐德军1,张满迪1,陈光虎2,3*

(1.荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室,湖北省荆州市 434020; 2.荆州市妇幼保健院，湖北省荆州市 434020; 3.长江大学儿科研究所，湖北省荆州市 434020)

目的荆州市为432万多名农村居民集体购买重大疾病保险，其目的就是减轻农村居民的重大疾病负担，防止参合农村居民因病致贫、因病返贫。方法由政府主导、承保保险机构专业运作，保费从新农合基金中列支，参加新农合的居民个人不缴费。结果重大疾病保险经过一年的运行使18 682 名参合居民受益，重大疾病保险人均赔付0.39万元，单人赔付最高金额达33.1万元。结论大病保险运行达到预期目的，发展健康，在一定程度上能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，值得继续推行。

新农合；大病保险；重大疾病；意外伤害；商业保险

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.025

实施新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险是通过发挥商业保险公司的专业优势，建立新农合重大疾病保险制度，构建多层次的医疗保障体系，有效提高参合农村居民重大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的问题。2013年荆州市卫生行政部门与商业保险机构签约,对全市范围内所有参加新农合的农村居民实施大病保险。现将一年运行情况报告如下。

1　大病保险的实施方法

(1)商业保险机构：经过公开招投标，3家商业保险公司中标，分别承担市辖8个县市区的新农合大病保险业务。

(2)被保险人:为参加荆州市新农合的农村居民。

(3)保费来源：从新农合基金中列支，每人每年20元，参合居民个人不缴费。

(4)拨款方式：大病保险保费总额的90%按季度平均预拨付给承保保险机构，保费总额的10%年底根据承保保险机构履行合同情况确定支付或扣减。

(5)保险范围：被保险人住院和门诊治疗特殊慢性病发生高额医疗费用时，新农合补偿后需个人负担的、符合规定的医疗费用获得赔偿。

(6)保险赔付标准：2013年全市新农合重大疾病保险赔付的起付线标准统一为0.8万元，年内只扣除一次；个人自付费用在0.8万元～3万元(含本数)的部分赔付50%；3万元～5万元的部分赔付60%；5万元以上的部分赔付70%。意外伤害赔付费用封顶每人每年2万元；赔付总费用封顶每人每年50万元。

(7)风险控制：由承保保险机构承担经营风险；合同期内承保保险机构年综合费率(经营成本和利润以县市区为单位)不超过新农合重大疾病保险保费总额的5%，超过部分全部返还给新农合基金。

2　大病保险实施情况

2.1荆州市农村居民参加新农合情况

2013年荆州市总人口662.7万，其中农业人口为431.94万人，占总人数的65.18%，参加新农合的居民有432.78万人，参合率达100.2%(部分非农业人口未参加城镇医保而参与新农合)。

2.2荆州市新农合大病保险赔付情况

大病保险按人均20元从新农合基金中提取，共筹资8606万元，核定全市符合大病赔付条件的有18 682人，应赔付7209万元，占总额的83.77%，重大疾病保险单人赔付最高金额为33.1万元。重大疾病平均发生率为0.43%，发生率最低的监利县为0.19%，最高的是洪湖市为0.86%(见表1)。

2.3各级医疗机构重大疾病住院人数及赔付情况

重大疾病住院人数主要集中在县级医院，费用主要集中在外地医疗机构(见表2)。

2.4荆州市新农合重大疾病病人及赔付情况

全市新农合重大疾病保险以40岁～、50岁～为高发年龄段，赔付上以1岁～、10岁～、80岁～年龄段费用较高，人均都在0.8万元以上；从性别上看男性发病占总人数的55.28%，多于女性(见表3)。

2.5荆州市重大疾病顺位与病人受赔付情况

从单个病种超过100人作为重大疾病来看，发生率最高的是恶性肿瘤，占重大疾病保险总人数的20.04%，其中女性特殊疾病如子宫、乳腺和卵巢肿瘤有1155例，占恶性肿瘤总数的30.85%；其次为心脑血管系统疾病占8.00%。在本地住院就医保险赔付人均只有0.28万元，在外地就医保险赔付为0.97万元，为本地赔付金额的3.46倍；在本地医疗机构住院平均为17.04天，在外地住院平均是19.71天(t值=29.32，P<0.001)，具有极显著的统计意义(见表4)。

表1　2013年荆州市新农合患重大疾病赔付情况统计表

表2　2013年荆州市各级医疗机构重大疾病保险住院人数及赔付构成比

表3　病人的年龄、性别构成及重大疾病保险赔付情况

2.6意外伤害发生与重大疾病保险赔付情况

2013年荆州市发生意外伤害1038例，占重大疾病保险总人数的5.56%，江陵县、松滋市意外伤害发生率较高，人均保险赔付较高的是公安县、监利县和石首市(见表5)。

3　讨论

3.1实施重大疾病保险是可行的

2012年8月30日，国家发改委等六部委《关于开展城乡居民重大疾病保险工作的指导意见》发布后，荆州市在全市参加新农合的基础上从农合基金中按每人20元的标准筹资，购买农村居民重大疾病保险。2013年荆州市给农村居民432万人集体购买重大疾病保险使18 682人得到实惠，共赔付7209万元，单人赔付最高金额达到33.1万元，比广州番禺赔付要高[1]；减轻了农村居民的重大疾病负担，有效防止农村居民因病致贫、因病返贫的困境。为进一步方便群众、加强管理，建议承保保险公司与新农合合署办公，开展住院重大疾病保险病人即时结算赔付，提高赔付率。

3.2加强对市外住院的核查非常必要

外地医疗机构住院人数虽然只占重大疾病保险总人数的25.89%，但重大疾病赔付费用却占重大疾病保险总费用的53.68%，尤其是洪湖市外地医疗机构在新农合重大疾病保险中就医的人数虽占1/3，而重大疾病保险赔付费用就占重大疾病筹资额的91.15%；按病种发生在100人以上本地与外地保险赔付情况看，在本地住院的恶性肿瘤最高赔付人均只有0.39万元，而在外地就医大病保险赔付人均达到1.22万元。因此，控制重大疾病“自由转院”，建立分级诊疗制度，发挥保险机构优势，建立异地住院核查机制是必要的。

3.3意外伤害是重大疾病的重要因素

全市重大疾病保险基金赔付意外伤害患者1038例，占重大疾病保险总人数的5.56%，是重大疾病保险发生率较高的前4位，赔付金额为1 252.44万元，占重大疾病保险总额的17.37%；意外伤害患者年龄集中于40岁以上，占意外伤害患者总数64.53%，赔付金额918.16万元，占意外伤害赔付金额的73.31%。此类患者年纪越大，意外事故带来的伤害严重程度越高，导致其很容易造成高额医疗费用。

表4　2013年荆州市按病种在100人以上的发生率本地与外地就医保险赔付情况

表5　2013年荆州各地意外伤害发生率与保险赔付情况

3.4重大疾病保险保护其主要劳动力

30～69岁年龄段的患者占重大疾病保险总病人数的85.18%，在农村富余的年轻人外出打工后，65岁左右的人虽然进入老年时代，但仍然是农村的主要劳动力，60岁以上年龄段重大疾病发生率接近20%。

3.5充分发挥乡镇卫生院作用

长汀县患者区域内就诊比例达到85.37%，“小病不出乡”已成现实[2]。乡镇卫生院是县、乡、村三级医疗卫生网的枢纽，是农村居民就医最方便、最经济、最实惠的场所，应从人力、物力和财力重点投入，是解决“看病贵、看病难”的重要环节。根据本地实际情况制定出既尊重群众择医意愿，又不使病人“外流”的切实可行的逐级转诊制度，是减少或控制新农合与重大疾病医疗保险费用的重要方法。县级医疗机构是救治新农合及重大疾病保险病人的主要阵地，在对县级医疗机构加大投入的同时，切不可忽视乡镇卫生院的建设。切实实施分级诊疗，努力做到“小病不岀乡、大病不出县”，进而降低新农合与重大疾病医疗保险费用。

[1]李晓波.重大疾病保险的广州实践[EB/OL].[2014-05-08].中国保险报·中保网.

[2]赵鹏.办好卫生院:小病不出乡 [N].人民日报,2014-08-07(6).

[3]白剑峰.分级诊疗将在更大范围试点 [N].人民日报,2014-10-10(8).

[4]张然.农村居民大病保险试点覆盖全国半数以上县城 [N].京华时报,2014-08-08.

修回日期：2015-05-05

(编辑曹晓芸)

2015-04-15

R197B

1672-4232(2015)04-0075-03

陈光虎(1966-)，男，本科，主任医师；研究方向：医院管理、儿童保健。