案例教学法在妇产科临床见习教学中的应用

张庆华

第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆 400042

临床见习是医学生实现由学生转变为医生角色的一个重要的学习阶段，通过临床见习实现基础理论向临床实践的过度，此阶段担负着培养医学生临床思维、临床意识及技能等。妇产科与其他内外科见习不同，妇产科查体、询问病史均涉及病人隐私，医学生在临床见习过程中，多数患者常常不乐意配合诊疗操作，由此常常挫伤医学生学习的积极性。如何做好妇产科临床见习带教，提高学生学习主动性，一直是我科带教老师关注和深思的问题。在临床见习带教过程中，笔者调查分析了多个影响见习质量的因素，并采取了一系列改革的方法，其中发现应用案例式教学法［1］比较适合于妇产科临床见习，对学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的培养取得良好的教学效果。

1 妇产科见习的特点

与其他临床学科相比，妇产科研究范围和内容有其特殊性：（1）专业性强。在学科研究内容方面，妇产科主要针对女性生殖系统这一特定的领域，既要研究女性生殖系统疾病，又要研究女性在妊娠状态下的正常生理或病理，众所周知，妇产科收治的所为患者并非大家所认为的病人，在这一点上妇产科显然不同于其它临床科室。另外在研究的基础方面来看，虽然妇产科所针对的研究范围仅限于女性生殖系统，但其研究涉及到众多的相关基础学科，比如说内分泌学、胚胎学、遗传学、病理生理学、免疫学等基础学科关系密切，妇产科学科的发展和进步与上述学科息息相关；（2）专科特色特殊。妇产科研究的内容多数涉及病人的隐私［2］，临床上病人对妇科疾病常怀有“忌疾讳医”的心态，最新调查发现，18.5%的病人不希望有实习生参加查体，59.2%的病人不愿看到有实习医师在场［3］。因此，给临床医师的诊治带来一定的困难。鉴于妇产科研究对象及其内容较为特殊，并且与见习、实习同学生活息息相关，临床带教中发现很大一部分同学对妇产科的学习兴趣较浓，但由于妇产科研究内容的特殊性，给见习带教工作带来了一定的困难。尤其是在产科，常规查体多涉及孕产妇敏感、隐蔽部位，稍有操作不当极可能增加患者感染的机会，临床带教期间发现多数孕产妇因恐惧学生的检查会导致不良后果而出现较差的依从性，多数孕妇甚至当场拒绝接受见习生的围观和检查；（3）实践操作性强。妇产科涉及的解剖隐蔽，手术野深不易暴漏，并且妇产科急诊抢救的手术多［4］，实习生难以建立立体的手术观摩现场。基于上述妇产科临床见习带教的特点，作者借鉴他人经验，多方面摸索提高临床见习教学质量的相关方法，在临床见习带教实践发现：CBT教学法能摆脱既往教学中遭遇的教学难题，并能有效提高妇产科教学质量。

2 案例教学法的特点和实施

CBT是通过引入典型病案，让学生针对病案资料，提出不同问题，引导学生围绕相关问题进行基础和临床知识探讨，通过讨论或者研讨来获取有效知识和处理临床病例的能力。在既往教学中，主要精力用于培养学生进行妇产科理论知识的巩固，造成理论与实践相脱节，使得学生在后期临床工作中缺乏正确的临床思维和处理解决临床实际问题。案例教学法作为一种教学方法，起初主要用在管理学、法学等学科［5］。将其应用于妇产科见习带教中，成功建立起一套完整的教学程序，首先由带教老师进行典型病案资料准备，展示病案特点，围绕病案提出相关问题，学生查阅相关文献，集中进行病案讨论，针对讨论进行总结、讲评获取最佳有效信息知识。

2.1 典型病案资料准备

典型病例选择要求如下：（1）首选病情相对较为复杂的常见病，或是较罕见的疑难杂症；（2）选取的病案一般具有最终确切的诊断，常规有病理诊断结果、活检组织检查材料或者其它临床辅助检查确诊依据。要求带教老师提供的病案摘要不仅简明扼要，且能说明问题。摘要中不能清晰列出病理结果或临床确诊，为确保文字简洁，针对阴性或正常检查结果可忽略不写；为启发思维，部分对诊断决策意义的检查结果采取隐藏方式；体格检查中的重要阴性结果要求一一列出；如系多种混杂疾病，要求对每种疾病的临床体征均进行描述，以求增加病情的相对复杂性和“讨论”的难度。

2.2 病案信息展示与见习生预先自学

将病案资料、信息、各项辅助检查展示给临床见习生，让他们预先了解相关病史并查阅相关文献资料，然后规定某一时间进行讨论，首先围绕病案相关信息，对基本理论、概念性知识进行回顾，如病例中的涉及的名词及其临床表现等等，例如在妊娠合并重度子痫前期的病案中，学生对“妊娠期高血压”、“子痫前期”、“子痫”、“慢性高血压伴子痫前期”等几个关键概念较难理解，通过借助既往采集的不同患者的临床资料信息进行分析对比，以及平时收集的影像学资料，使临床见习生对该病案中的概念性知识和病理生理变化有更深层次的认识和掌握。

2.3 制定讨论专题

带教老师预先依据拟讨论病案内容，查阅相关文献，确立拟讨论轮的相关专题。专题要求具有形式多样，内容广泛而丰富，并有针对性的创设情境，有利于激发见习生讨论的兴趣，并能调动见习生讨论的积极性，以期培养见习生们能够独自获取有效临床知识的能力和临床思维能力。譬如在见习中遇到急腹症中异位妊娠患者，提出异位妊娠患者保守治疗的指征和手术时间的选择及时机，让见习生进行互动讨论、发表自己看法，以期实习生切实掌握异位妊娠的保守指征以及手术选择时机和具体手术方式，将基础理论与临床实践结合起来，提升实习生对临床实践应用的兴趣以及将理论知识应用于临床实践中并有效解决临床问题的能力。

2.4 自由讨论

要求每位见习生对该病案的诊疗发表自己的想法，包括实验室检查、诊断和鉴别诊断以及治疗方案等，并就该疾病最新研究进展发表自己的己见。带教老师主要负责协调和引导，对部分相关知识进行提问，并进行必要的指导；并对见习生在讨论中针对该疾病的诊治方案中出现的漏洞进行及时纠正和补充，并结合该病案的最新研究进展，启发学生探讨的深度和广度。

2.5 讲评总结

每当完成一个典型病案的教学后，带教老师针对此次带教的重点、难点进行小结，让每位见习生对妇产科某类疾病的发病机制及诊治方案有一个系统的整体印象。带教老师针对见习生讨论中的热点和关键内容进行点评，通过这种教学培养模式，不仅实现了见习生对基础知识的温故，培养见习生运用基础理论知识解释临床疾病发生的能力，又训练了学生的掌握最新文献知识和语言沟通及表达能力，更实践了见习生由基础理论知识培训向临床实践工作思维的过度。病案讨论全过程实施书面记录，专门学生讨论时汇报病史，并积极主动地作讨论分析发言，认真作好讨论记录，交住院总医师进行修改，形成完整文字材料，入科室教学档案。

3 案例教学法教学实践体会

3.1 提升临床见习生综合素质

医学教育的目的是为了使学生获得系统、完整的知识［6］。传统的教学模式只是告诉学生如何去做，然而其内容往往在实践中不能用，且常常乏味无趣，在很大程度上严重损害了学员的积极性和学习效果［7］。并且部分学科界限分明，尤其是基础课与临床课完全分开，使得医学生不能尽早接触医学、早期面对患者，早日接触复杂的社会人群社会［8］。通过病案教学法，要求学生必须亲自去思考、查阅文献、去创造，使得本来枯燥乏味的学习变得生动活泼，讨论中每位学员都要充分显示他们对理论知识以及该病案最先研究进展掌握的深度、广度，展示对疾病诊疗想法的创造性思维，并和他人发表的见解进行探讨。该教学法实践了医学生最后阶段将理论知识向实践转化，引导和协助医学生将所学理论知识及技能应用于临床实践，实现分析问题、解决问题和工作能力的重要阶段，使得医学生初步具备做医生的基本能力和素质，具备与患者进行全面沟通能力，且能进行常规的临床技能操作，弥补了既往教学中的教学与实践应用分家的不足之处。

随着社会的不断进步，法律的健全，人们的维权意识、自我保护意识也越来越强［9］。近年来，医疗纠纷持续不断上升，研究发现导致其发生的原因中由医患沟通不足造成的医疗纠纷占到50%。妇产科更有其特殊性（如B超、产房、人流室、手术室等场所）涉及患者的隐私权，极易导致医疗纠纷。因此，加强医学生医患沟通能力的培养显得尤为重要，一个优秀的医务工作者不仅要有精湛的医疗操作技术，还必须具备良好的医患沟通能力。沟通能力的培养是我国临床见实习教学中的薄弱环节，多数见实习生刚刚步入社会，尚无人际关系交流经验，在临床工作期间对医疗安全意识和医患沟通技巧处于朦胧模糊状态。因此，尽早让医学生接触临床是目前世界各国高等医学教育课程改革的趋势，我们采用病案教学法，使得学生在完成基础理论课后尽早接触患者，实践表明：不仅显著提升了见习生们医患沟通技巧和其临床技能，亦显著影响了患者的理解、配合、精神依附、症状消除以及一些生理反应等。见习生与患者建立起良好的医患沟通关系，不仅使得患者能更好地配合见习生更全面地了解患者的整个病史发展过程，提出最佳的诊断和及时的治疗方案，更有效的降低了医患矛盾及医疗纠纷的发生。

3.2 提升带教老师教学素质

案例教学法对带教老师提出了新的要求。传统的带教模式是带教老师讲、见习生听，听没听、能否听懂，效果如何均不知道。案例教学法实施以启发讨论式教学方法为主，让带教老师与见习生之间进行的互动讨论，并且主要以见习生为主体，带教老师仅为媒体，知识为客体的一种全新教学模式。在案例教学中，见习生经过充分查阅文献等准备，并经过缜密地思考，提出诊断及治疗疾病的最新方案，学生的讨论方案随时由求教师给以引导和修正，这必然促使带教老师预先加深思考、查阅最新相关知识，根据不同学生的不同理解补充新的教学内容。

当前我国医学高等院校招生人数逐步上升，传统的教学模式已远远不能适应当今时代的需求，病案教学法对培养医学生综合能力的目标显得更为优越［10］，不仅能保证完成教学任务，亦可提高学生的综合素质，改变学生在教学中的角色起到了很好的效果。当然，相对于传统的教学法，此教学模式给带教老师提出更高的要求，该教学法要求带教老师要牺牲自身双倍以上的精力和时间，方能够确保病案教学法的实施和进行。对病案的选择方面要求选择有代表性典型病例，病案摘要简明扼要，需要经过反复多次的修正，临床带教教师的选择也非常苛刻，通常需要不仅临床经验丰富，并且还具有很强的组织、协调、沟通与引导能力。

在当今医学知识急剧增加的今天，医学教育理念普遍意识到医学生培养的终极目标是实现自我学习能力，并能适应社会、服务于社会。采用病案教学法，不仅提升了医学生自我学习能力，同时增加了他们的综合分析能力、知识的灵活运用和交流能力。我们在实践回访中发现，大部分见习生表示非常喜欢这种教学模式，不仅锻炼了他们的语言表达能力，提高了自身的自学水平，也提高了他们的分析问题和解决问题能力，此次教学法改革亦受到了教学督导的好评。

［1］ Kantar LD,Massouh A.Case-based learning:What traditional curricula fail to teach［J］.Nurse Educ Today,2015,3:25.

［2］靳 瑾,张国伟.妇产科临床见习与患者隐私权的保护［J］.卫生职业教育,2011,29(12):101-2.

［3］ Rima M,Hyam N,Abir Y.Patient attitudes towards medical students at damascus university teaching hospitals［J］.BMC Med Educ,2012,12:13.

［4］Obstetrics RW.Obstetrics and gynecology clinics of North America.Obstetric emergencies.Foreword［J］.Obstet Gynecol Clin North Am,2013,40(1):46.

［5］肖冬平.基于案例教学法的管理学教学方法研究［J］.考试周刊,2009(33):442-4.

［6］Ishman SL,Stewart CM,Senser E,et al.Qualitative synthesis and systematic review of otolaryngology in undergraduate medical education［J］.Laryngoscope,2015,5:45

［7］ Boelens R,De Wever B,Rosseel Y,et al.What are the most important tasks of tutors during the tutorials in hybrid problembased learning curricula［J］.BMC Med Educ,2015,15(1):84.

［8］Watson DK,Nichols KJ.Medical education summits:building a solid foundation for the future of the osteopathic medical profession［J］.JAm OsteopathAssoc,2008,108(3):110-5.

［9］ Vanmeerbeek M,Mathonet J,Miermans MC,et al.Preventive health care and health promotion:Which models for supporting the evolution of clinical practice in primary health care［J］.Presse Med,2015,5:29.

［10］陈海生.病案导入式教学法在心胸外科临床见习教学中的应用［J］.西北医学教育,2013,21(1):183-5.