散装中药饮片、中药配方颗粒与小包装中药饮片的博弈浅析

张力文

阳春市中医院，广东 阳春 529600

数千年来，中药饮片在中医理论指导下，发挥其预防、治疗和康复保健等方面的作用，为维护人民群众健康，促进中华民族繁衍昌盛做出了重要贡献。然而，随着中药现代化、标准化、规范化事业的不断发展，传统的“手抓戥称”调剂方式因呈现出称不准、分不匀、效率低、复核难、养护难、浪费大、卫生差等若干弊端［1］，使中药饮片开始了自我革新，中药配方颗粒和小包装中药饮片应运而生，并与传统散装中药饮片形成了三足鼎立的市场博弈格局。

我院是一所二级甲等中医医院和广东省中医名院，从传统散装中药饮片到中药配方颗粒，再到小包装中药饮片，三种调剂方式让广大患者充分享受了社会发展与科技进步带来的成果。然而究竟哪一种方式更能满足患者，适应社会需求，需要进行深入的探讨。本文通过问卷调查，从患者的角度分析散装中药饮片、中药配方颗粒和小包装中药饮片的安全性、有效性、经济性、简便性和教育性，旨在寻求更为合理的中药饮片调剂方式，保持中医药特色优势，确保临床疗效，促进中医药事业又好又快发展。

1 资料与方法

1.1 资料

在2014年8月～12月来我院就诊的中医门诊患者中，随机抽取200人进行调查，共计200张调查表。

1.2 方法

从安全性、有效性、经济性、简便性和教育性五个方面进行调查，比较分析传统散装中药饮片、中药配方颗粒和小包装中药饮片三者最能体现各用药特点的情况。

2 结果与分析

2.1 结果

中药配方颗粒和小包装中药饮片用药特点对比，见表1。

表1 用药特点对比（人数，%）

2.2 安全性

用药首先强调安全性。小包装中药饮片保持了中药饮片的原有性状，不改变中医临床以饮片入药、临用煎汤、诸药共煎的用药特色，并通过现代科技的自动化生产流程，充分净化、干燥，小包装密封储存，既可防止虫蛀、霉变及药物氧化，又可防止有效成分的挥发，避免了外界环境对饮片质量的影响。小包装中药饮片采用电子称按设定的剂量精确称量后包装，在调配时只需取出相应包数分包即可，确保了调剂剂量的准确，也便于药师核对，及时发现错误，快速分拣重新调配，提高调配质量，减小人为因素造成的误差。此外，小包装中药饮片在包装上注明了品名与规格，保证了患者的知情权，方便患者配药后核对，发挥患者对医院配药质量的监督作用［2］。因而小包装中药饮片在安全性方面得到了患者的高度肯定，高达74.5%。

传统散装中药饮片经过了几千年的临床实践，其安全性已得到充分证实，但同样沿袭下来的还有调配中的不规范性。此次调查，仅有15.5%的患者对散装中药饮片的安全性予以肯定。究其原因，传统饮片需人工使用戥秤称量，并采用等量递减的方法分剂量，很容易出现调配剂量不准确而影响药效的情况，尤其是一些质轻用量多的饮片，如玉米须、丝瓜络、蒲公英等，而对于毒性饮片，如生川乌、马钱子等，调配剂量不准确甚至会导致中毒。一贴药往往由十几味药材混在一起组成，复核时只能对单味药材有无遗漏进行核对，不能对药材的重量进行复核，患者就更不用说，只能是给什么药服什么药。此外，传统饮片一般都暴露在空气中，质量容易受自然环境如湿度、温度的影响，饮片直接放在药屉内，也易出现“串斗”、“串味”、“沉灰”的现象，饮片质量将受到影响，安全性也会大打折扣。

中药配方颗粒是以符合炮制规范的优质中药饮片为原料，经现代工业提取、浓缩、干燥、制粒等工序精制而成的颗粒剂。其技术含量最高，安全性也理应最高，然而对其安全性持肯定态度的仅占10%，可见中药配方颗粒的临床推广并不尽如人意，这可能是传统饮片在群众意识中已经根深蒂固的原因。传统中药饮片绝大部分来自天然动物、植物、矿物，经炮制加工成一定规格的药材（如片、段、丝、块等）。而中药配方颗粒是中药饮片经过一系列复杂工艺的处理后制成的颗粒状制剂，其形态、成分等和原药材饮片对比发生了改变，患者在不了解的情况下就会对中药配方颗粒的药效存在较大认同差异，对其安全性也会深存疑虑。

2.3 有效性

中医临床常讲“方以药成”、“方从法出”、“法随证立”，因而，无论是传统散装中药饮片还是小包装中药饮片，只要方剂配伍能很好地体现辨证论治、君臣佐使的思想，遵循药物性味归经遣药组方，药性就会得到有效发挥达到治疗效果，在这种情况下，饮片的安全性也就决定了方剂的有效性。中药饮片因质地不同，煎法也比较特殊，如龙骨、牡蛎等介壳类药物有效成分难溶于水，附子、乌头等药物毒副作用较强，需要先煎，使有效成分充分析出，毒性降低；薄荷、青蒿等气味芳香的药物有效成分易于挥发则须后下，在其他药物煎煮一段时间后放入；另外还有包煎、另煎、溶化、泡服、冲服、煎汤代水等不同的煎煮方法。散装中药饮片往往混在一起，对需要特殊煎煮的饮片患者很难按照要求进行煎煮，影响了药性的发挥；而小包装中药饮片的外包装上印有煎煮方法，患者煎药时一目了然。在调查中，小包装中药饮片的有效性（为51%）明显高于散装中药饮片（为40%）。

中药配方颗粒无需煎煮可直接冲服，而传统饮片则属于多种药材的混合煎煮，一个是“分煎”，一个是“合煎”。中药配伍讲究“七情”，相须、相使可以起到协同作用，能提高药效；相畏、相杀可以减轻或消除毒副作用，以保证安全用药［3］。中药在“合煎”的过程中，各成分之间受温度、时间、pH值等因素的影响，能产生一系列物理、化学变化，达到相互促进，相互制约，增强疗效，缓和药性的目的，充分发挥中医方剂中各药物的配伍作用[4]。而中药配方颗粒更像单味药分煎后的简单相加，不符合“七情”规律，增加了临床疗效的不确定性，调查中对其有效性予以肯定的仅占9%。

近年来，临床试验和动物实验的研究报道越来越多，无论是中药配方颗粒与传统饮片水煎剂疗效对比的研究，还是“分煎”与“合煎”的药效学分析，均表明二者的临床治疗作用和实验研究结果并不固定，有些二者无显著性差异，有些配方颗粒优于传统饮片，有些传统饮片优于配方颗粒，这样一来更加深对中药配方颗粒的争论［5］。

2.4 经济性

与传统散装饮片相比，小包装中药饮片和中药配方颗粒增加了生产成本，价格也普遍相应上涨。以大承气汤为例，按照我院目前的收费标准，分别用散装中药饮片、小包装中药饮片和中药配方颗粒3种方式调剂，每剂价格进行对比，见表2。

表2 每剂价格对比（元）

表中，中药配方颗粒由于制备工艺复杂，生产投入较大，单味药价格最高，小包装中药饮片次之，散装中药饮片则相对较低。饮片质量有保障，疗效又无显著差异的情况下，散装中药饮片对患者来说仍是比较经济实惠的选择，在经济性调查中，散装中药饮片（32%）明显高于小包装中药饮片（4%）。最高的是中药配方颗粒，高达64%，这可能是因为中药配方颗粒属免煎煮剂型，省去了煎煮费用，而散装中药饮片和小包装中药饮片必须煎煮后才能服用，在快节奏生活的当下，患者考虑到了煎煮的时间和费用成本，在总体费用相差不大的情况下更愿意选择中药配方颗粒。

2.5 简便性

中药配方颗粒体积小，携带方便，服用时不需煎煮，只需用沸水冲后搅拌溶解即可，几乎适合所有人群，尤其是学生、白领等没有时间煎药、不懂煎药方法的人群，具有方便、快捷的显著特点，更能适应现代社会快节奏的生活方式，因而其简便性最高，为86.5%。

散装中药饮片和小包装中药饮片体积大，携带不方便，服用时须进行煎煮，可谓费时又费力，其简便性仅分别占7.5%和6%。另外，煎药时，患者还需对加水量、浸泡时间、火候、煎煮时间、煎煮方法等有所了解，否则将影响疗效。小包装中药饮片煎煮时需要逐袋拆剪小包装，并要对废弃包装进行处理，比较麻烦，对于需要长期服药的患者，变得更加繁琐，对患者的用药依从性将会产生影响。

中药配方颗粒和小包装中药饮片都可以充分体现中医药随症加减的特色，患者可以在医生的指导下根据病情变化随时将处方中的部分饮片减量或停用，而使用散装中药饮片时，患者很难精确地对饮片进行分拣，只能重新开方配药。

2.6 教育性

中医药不仅是中华民族几千年来认识生命、维护健康、防止疾病的思想和方法体系，更是中华民族优秀传统文化的重要组成部分[6]，需要传承发扬。散装中药饮片和小包装中药饮片均保留了传统饮片的特性，患者在享受中医药服务的同时，可以通过眼看、鼻闻、口尝、手摸等简便方法来鉴别药材，从而进一步了解中医药、认识中医药、感受中医药，调查中也发现，两种调剂方式的教育性分别达到了46.5%和52%。与散装中药饮片相比，小包装更有利于患者了解中医药文化，这主要是由于每一种饮片都是独立包装，患者通过外包装可以了解到饮片的品名、产地，拆开包装后可以通过感官进一步加深对饮片的认识，便于学习了解。

中药配方颗粒作为现代科技的产物，失去了原始饮片的感官特性，不可能像传统饮片一样通过感官进行鉴定，必须要借助仪器设备，这对于普通患者来说难以实现，也就失去了传统饮片所蕴含的教育意义，其教育性仅为1.5%。

3 讨论

从以上各项调查分析可以看出，传统散装中药饮片从古沿用至今，其稳定安全性、有效性、经济性和所彰显的中医药文化特性依旧获得广大患者的肯定。中药配方颗粒对传统饮片进行了较大革新，实现了中药的科学化、标准化和规范化，有利于中药的国际化，更重要的是克服了传统中药需要煎煮、携带不便的缺点，更加适应现代人快节奏的生活方式。小包装中药饮片显著改善了传统散装中药饮片的卫生、调剂准确性和患者知情度等方面问题，以其侯药时间短，干净卫生、剂量准确，标识清楚、方便核对等显著优势已经被广大患者所接受认可[7]。可以说，三种调剂方式各有利弊，这也决定了三者不应该是此消彼长的关系，而应该扬长避短、互相补充，患者可以根据实际情况灵活选择。

对于暴露出的问题，需要不断改进以便可以更好地推广使用。例如，在中药饮片调配计量器具方面进行开发研究，推出准确性更高并适于饮片调配的计量器具，降低散装中药饮片调剂误差；根据临床需求和药物配伍规律，推出“经方”配方颗粒，将单味中药配方颗粒在随症加减时使用；在小包装中药饮片外包装上印上饮片性味归经，便于普及中医药知识等。此外，从医务人员角度来看，散装中药饮片还存在着日常存储、养护费时费力，调配环境差等问题；中药配方颗粒存在品种有限，规格欠科学等问题；小包装中药饮片存在规格受限制，不利于中药专业技术人员在工作中通过看、触、尝、闻等方法提高中药鉴别能力等问题。这些都需要相关机构部门不断总结，协同解决，共同推动中医药事业的发展。

社会在进步，科技在发展，作为传统中药饮片调剂方式改进的有益尝试，中药配方颗粒和小包装中药饮片正逐步融入现代社会发展，为传统中药的可持续发展带来了活力，也加快了中药走出国门、走向世界的步伐。这也给中医药工作者带来了新机遇、新课题，继续加强中医药的研究，为中医药的发展探寻更好的思路和方法，促进中医药事业发展又好又快发展。

［1］国家中医药管理局.小包装中药饮片医疗机构应用指南［S］.2008.

［2］郤 庆,王 嵩,王家莉.我院小包装中药饮片使用情况分析［J］.中国药业,2014,23(22):74.

［3］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社,2002:37.

［4］刘传明,李 华,杨汝文.中药配方颗粒剂临床推广的制约因素调查［J］.中国临床康复,2006,10(23):168-9.

［5］王 政,谢素治.中药配方颗粒和传统饮片的化学成分及药效学研究概述［J］.海峡药学,2004,16(2):80.

［6］国家中医药管理局.中医医院中医药文化建设指南［S］.2009.

［7］陈 燕,孙国珍.我院小包装中药饮片施行情况分析［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011,32(4):548.