输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水

杨钧显，高强利，林 黎，李永发

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，多数伴有肾积水，由于临床症状不明显延误治疗而引起重度肾积水，导致肾实质受损或肾功能丧失［1］。临床治疗上可选择微创手术包括输尿管镜碎取石术、经皮肾镜碎取石术、腹腔镜输尿管取石术等［2］和开放性手术治疗方法。对输尿管中、下段结石合并重度积水患者，笔者所在医院采取输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 共44例，均来自2010年11月—2013年11月在笔者所在科室接受治疗的输尿管中、下段结石合并重度肾积水患者，无功能肾及输尿管上段结石未纳入本研究，术前均行B超、KUB或泌尿系CT检查明确诊断，行同位素肾图及核素肾动态显像评估其肾功能情况。其中男32例，女12例；年龄 30～75 岁，平均 47.0＋岁；病程 5～48 个月，平均11.3＋个月。44例患者中输尿管中段结石12例，输尿管下段结石32例，左侧结石22例，右侧结石17例，双侧结石5例，其中肾积脓8例。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 本次研究采用仪器为德国生产的STORZ8.0/9.5F 硬性输尿管镜， 美国科医人钬激光及国产16G一次性中心静脉导管包。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取俯卧位，采用软枕将腹部垫高并升高腰桥，使腰部呈拱形。穿刺点选择在患侧腋后线与肩胛下角线间11肋或12肋下的区域，在B超引导下采用一次性中心静脉导管包的16G针穿刺后组中盏。穿刺成功后置入导丝，沿导丝置入静脉导管，并固定接引流袋。改截石位，经尿道置8/9.5 F STORZ输尿管镜入膀胱，在输尿管导管或斑马导丝的指引下，用灌注泵低压脉冲注水扩张输尿管开口及膀胱壁段，直视下置镜入患侧输尿管，保持输尿管导管超过内窥镜前端1 cm，向前推进直至发现结石，采用 550 μm 钬激光光纤，以 1.5 J、20 Hz，功率30 W，采用“虫蚀样碎石”方法将结石粉碎至1～2 mm，尽可能碎成细小颗粒甚至粉末，较大者用取石钳取出，较小碎石块随冲洗液排出，并逆行置入5F输尿管支架管至肾盂内引流，留置气囊尿管，结石较大碎石后细小碎石较多者，术后第二天开始，静脉导管接1000～1500 ml生理盐水滴注，60～100滴/min，3～4 d后复查KUB了解双J管位置及有无残留碎石，无结石残留则拔除尿管及静脉导管。若残留结石酌情行体外冲击波碎石。

2 结 果

2.1 临床疗效 44例患者均行经皮肾穿刺微造瘘一次成功，均行一期碎石，输尿管镜碎石成功42例（95.45%），输尿管中段结石 12例，碎石成功 10例（83.33%），输尿管下段结石 32例，碎石成功 32例（100%），1例输尿管中段结石因输尿管狭窄、过度迂曲入镜未成功，后改经皮肾镜碎取石术，1例输尿管中段结石患者因上移至肾内，后结合体外冲击波碎石，其中8例肾积脓患者静脉导管引流比较通畅，有2例被脓苔堵管现象，经低压冲洗后引流通畅。

2.2 并发症 44例患者中，均无明显出血，损伤小，未发生其他严重并发症。

3 讨 论

本研究的重度肾积水系指肾实质明显变薄、肾形态增大，通过B超和CT检查以及同位素肾图、核素肾动态显像评估肾功能［3］。梗阻性重度肾积水一旦确诊，应尽早进行引流解除梗阻来保护肾功能，而经皮肾穿刺造瘘是良好的引流方法［4］。尽管经皮肾镜碎石术是治疗输尿管结石合并重度肾积水的首选技术，但手术风险较高，有文献报道发生率约为 10.3%［5］，其中最常见并发症为出血［6］，甚至在穿刺通道的扩张过程中就可能发生肾实质大出血等严重并发症［7］。重度肾积水患者容易穿中目标肾盏，但由于建立经皮肾通道后肾盂压力下降、集合系统瘪陷，难以找到输尿管及结石［8］。传统开放手术治疗输尿管结石有较好的效果，能完整取石，但手术创伤较大，术后发生并发症较多，许多患者很难以接受［9］。随着微创技术的不断发展与日臻完善，输尿管镜碎石已成为取代开放手术的一种理想手术方式［10］。现代治疗尿路结石的理论认为，只要输尿管镜能够达到结石的部位，就可行输尿管镜碎石术［11］。采用输尿管镜钬激光碎石并发症很少，是一种安全、有效的方法［12］。虽然有文献报道输尿管镜在碎石术过程中的并发症发生率为5%～14%，以及术后的并发症发生率为 9.9%［13，14］，但碎石过程选择合理的钬激光参数，及熟练、合理规范的操作技巧，就可极大程度地减少并发症发生，降低碎石术的失败率［15］。采用中心静脉导管包的16G针穿刺行微造瘘有以下优点：①操作简单，创伤小，中心静脉穿刺针及导管管腔较细，几乎对肾实质无任何损害，且只需一次性扩张通道，无明显出血，极大程度上降低了手术风险；②中心静脉导管能够充分引流，有效防止积水的加剧与肾功能的进一步破坏，促进其功能的尽快恢复；③结石直径较大或石街形成导致碎石时间较长者，经皮肾微造瘘引流解除肾压力，防止灌注液在肾内压力过高而引起肾破裂［16］；④对于输尿管结石合并脓肾患者，输尿管镜碎石术容易导致肾内反流而增加败血症的风险［17］，甚至有因灌注泵注水压力过大致逆行感染加重而发生感染性休克［18］，先行经皮肾穿刺造瘘后再行输尿管镜碎石术，能有效防止败血症及感染性休克等感染并发症的发生［19］；⑤结石较大碎石产生细小碎石较多、灌注液难以冲出碎石者，手术后第二天开始静脉导管接生理盐水滴注冲洗，加速排石，增加碎石排出率；⑥因输尿管过度迂曲、狭窄等而置入输尿管镜进镜失败者，可沿中心静脉导管置入斑马导丝，以筋膜扩张器逐级扩张并建立经皮肾通道，改行经皮肾镜碎石术；⑦中心静脉导管包价格低廉 （约人民币100～200元），穿刺针、扩张器、导丝、导管等样样俱全，比经皮肾穿刺套件（2000～3000元）更经济，较经皮肾镜治疗输尿管结石大大减少患者治疗费用。

综上所述，输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水疗效确切，特别对重度积水肾功能的保护、减轻肾内压力等方面有较好的临床价值，具有创伤小、手术风险低、并发症少、术后恢复快、远期效果可靠、可重复性高等优点，是目前治疗输尿管结石合并重度肾积水的一种安全、有效的微创手术方法，对改善患者生存质量和预后方面有非常重要的意义，值得临床推广应用。

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