输尿管硬镜致输尿管损伤的原因及处理

黄明亮，孙忠杰

输尿管硬镜手术作为一种安全、有效的微创治疗手段，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选治疗手段，但操作不熟练或并发症不及时处理时，可出现一些严重后果。笔者所在科2011年1月—2014年8月共263例输尿管结石患者行手术治疗，对术中发生输尿管损伤的12例患者的资料进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011年1月—2014年8月，笔者所在科共行输尿管硬镜手术治疗输尿管结石263例，包括输尿管镜双导管碎石术、输尿管镜钬激光碎石术，其中发生输尿管损伤12例（男8例，女4例；平均年龄47.8岁），输尿管上段结石4例，输尿管中段结石4例，输尿管下段结石4例，结石直径0.5～1.4 cm，均经超声、腹部平片、CT 检查明确诊断。

1.2 手术方法 对患者的泌外疾病采用WOLF输尿管硬镜、WOLF液压灌注泵、CYBERWAND双导管超声碎石器、LUMENIS钬激光。腰硬膜下联合麻醉，取截石位，输尿管硬镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，在斑马导丝的引导下向患侧输尿管置入输尿管硬镜，到达结石部位下方后根据结石的硬度、大小采用双导管超声或钬激光击碎结石。术后留置F6双J管及F16双腔气囊导尿管，常规应用抗生素预防感染，术后1～3 d拔除导尿管，2～8周拔除双J管。

2 结 果

在经手术治疗的263例中，发生输尿管口撕裂6例，其中3例输尿管口狭窄，1例输尿管开口于输尿管间嵴后内侧，6例均顺利取出输尿管结石，术毕留置双J管2～4周，未做其他处理。黏膜下损伤形成假道2例，镜下见灰白蜘蛛网样疏松组织，将输尿管镜退回膀胱，重新置入斑马导丝引导进入正常管腔，处理完结石后留置双J管2～4周。发生输尿管穿孔3例，结石被息肉包裹、结石下段输尿管狭窄、输尿管严重迂曲，3例将输尿管硬镜退至穿孔处，找到正常管腔并重新置入斑马导丝，处理完结石后放置双J管4周。其中1例因输尿管黏膜出血影响术野未能找到正常输尿管管腔，改为开放式输尿管切开取石术。

最后有1例发生输尿管黏膜袖套样剥离，术中退镜时出现脱空感并发现黏膜剥离约2 cm，及时改开放输尿管切开取石，并行输尿管端端吻合术，术后留置双J管8周，无发热、腰腹部疼痛等尿外渗症状，复查腹部平片，双J管位置正常。

3 讨 论

输尿管镜手术作为一种微创手术，已取代传统的开放手术越来越多地应用于临床。但由于术者操作技术不够熟练、器械配备不尽完善及患者病情复杂等原因，导致手术并发症发生，主要是输尿管损伤，1970年Bush等［1］实施了首例输尿管硬镜手术，由于坚硬细长尖锐的输尿管镜自尿道深入体内易导致输尿管损伤，损伤率约 4%～8%。Schustor等［2］报道输尿管镜导致的输尿管损伤发生率约为3.0%。李擎东等［3］报告其输尿管镜所致的输尿管损伤发生率为1.3%。其常见的损伤有输尿管穿孔、假道形成、输尿管断裂、输尿管黏膜撕脱等，容易发生在输尿管口、输尿管壁间段、输尿管扭曲部位等。笔者所在科目前实施手术的主要并发症为输尿管穿孔、输尿管黏膜轻度撕脱，在开展此项手术早期时损伤常见，大部分可经保守治疗成功，随着技术成熟，损伤越来越少见。

输尿管口撕裂的主要原因是术者操作不熟练、对输尿管口狭窄、输尿管口开口方向异常等不了解。初始术者往往进镜不当，由于输尿管镜与管口有一定角度，掌握不好输尿管走向而造成损伤。入镜的方法主要有上挑法、旋转入镜法、直入法等。本组患者4例输尿管口狭窄、2例输尿管开口异常，导致进镜困难，在反复尝试进镜、扩张后发生管口撕裂，术后常规留置双J管2～4周痊愈。研究表明使用输尿管口扩张器或液压灌注泵行液体扩张后进镜、防止膀胱过度充盈致输尿管口侧向移位等均可可减少输尿管口撕裂［4］，若输尿管口撕裂引起活动性出血可采用电凝止血，术毕留置双J管2～4周即可。

输尿管黏膜下损伤常形成假道，好发于输尿管壁间段、输尿管迂曲处、结石嵌顿处、息肉形成处等，Grasso 等［5］报道其发生率为 0.4%。 本组发生黏膜下损伤形成假道2例，其主要原因是操作不熟练、不了解输尿管的走行、进镜动作粗暴、遇阻力盲目用力等，术中及时发现将输尿管镜退回至膀胱，在输尿管镜直视下将斑马导丝回到正确的输尿管腔内完成手术，术后常规放置双J管2～4周痊愈。

输尿管穿孔是输尿管手术常见损伤，主要与术者操作不当和输尿管本身病变有关，Johnson等［6］报道输尿穿孔的发生率为1.0%～4.7%。本组发生输尿管穿孔3例，主要为输尿管结石长期嵌顿、结石被息肉包裹、输尿管明显迂曲、结石下段输尿管狭窄，在反复碎石、钬激光内切开狭窄段、出血影响视野时操作过急、镜体摆动过大等所致，穿孔多发生在输尿管扭曲狭窄及结石嵌顿处。若进镜过程中有突破感，镜下有灰白色蜘蛛网状疏松组织及淡黄色脂肪，说明已穿孔。发生穿孔后将输尿管硬镜退至穿孔处管腔内，根据原发病的处理情况及穿孔大小决定手术方案。本组中大部分为处理完结石放置双J管4周痊愈，其中1例改为开放式输尿管切开取石术。故术中操作轻柔细腻，保持视野清晰，尽量避免在同一部位反复操作，充分利用斑马导丝的引导作用可预防和减少输尿管穿孔的发生。

输尿管镜手术最严重的并发症是输尿管黏膜全层撕脱和断裂，Stoller等［7］总结文献发现其发生率为0.3%。本组研究未发现上述并发症，一旦发生多需改开放性手术处理，应在减少损伤、保留肾的原则上恢复输尿管的连续性，根据断裂或撕脱的部位、长度行输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿管或自体肾移植等［8］。本组发生1例输尿管黏膜袖套样撕脱，因在进镜过程中因输尿管管腔细小、勉强进镜所致，可见一段输尿管管腔内的黏膜完全剥离悬浮于管腔内，阻碍继续进镜。此时应停止继续进镜，留置导丝放置双J管择期手术，或改开放手术。本组改开放输尿管切开取石，并行输尿管端端吻合术，术后留置双J管8周后痊愈。

综上所述，实施输尿管镜手术时，术前必须严格掌握手术指征，术前充分熟悉患者病情（病变部位、大小、输尿管走行等），术中拥有熟练的操作技巧，能及时准确的判断和处理相关并发症，才能有效提高治疗效果，改善患者预后。

［1］ Bush IM，Goldberg E，Javadpour N，et al.Ureteroscopy and renoscopy：a preliminary report［J］.Chin Med Sch Q，1970，3（1）：46－49.

［2］ Schustor TG，Hollenbeck BK，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors［J］.J Urol，2008，166（5）：538－540.

［3］李擎东，胡平成，樊皓明，等.输尿管镜手术医源性损伤原因分析和防治对策［J］.国际泌尿系统杂志，2011，31（5）：580－582.

［4］沈瑞林，汤志灵，白志强，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石失败原因分析［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19（10）：628－629.

［5］ Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and in trarenal calculi［J］.Urol Clin North（Am），2000，27（4）：623－631.

［6］ Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin Noah（Am），2004，31（1）：157－171.

［7］ Stoller ML，Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In：Mc Aninch JW，editor.Traumatic and reconstructive urology［M］.Philadelphia：WB Saunders，1996：199－211.

［8］李 逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（6）：431.