下法在内科急重症中的应用

许云东

（毕节市七星关区人民医院急诊科 贵州 毕节 551700）

下法广泛使用于临床治疗中，以泻下为主的灌注液在通下的同时，也使药物直达病所、局部用药。在临床实践中，很多急危重症患者，经认真分析病机，利用下法取得预期疗效。下法的作用探讨如下：

1 活血通下法缓解子宫肌瘤介入术后疼痛

子宫肌瘤为妇科常见良性肿瘤，近年来，治疗子宫肌瘤的新方法是子宫动脉栓塞术［1］。但术后会引起较剧烈疼痛［2］，常规麻醉类药物效果并不明显，但采用活血通下法疗效显著，且易操作，方法简单，具有很广阔的应用前景［3］。

2 下法调理胃肠气机

2.1 攻下积滞，调和胃肠：下法能加强肠蠕动，减轻组织水肿，改善血液循环，防止脏器粘连，并增加血流量。患者由于炎症或腹腔脏器病变导致组织渗出及水肿，从而影响新陈代谢。下法能缓解胃肠积滞，加强新陈代谢以排毒。目前，胆囊炎、急性阑尾炎、胰腺炎及肠梗阻等也常用下法来治疗。

2.2 荡涤肠胃，推陈致新：胃与脾相表里，生理上，机体浊气的排泄与胃的和降密切相关；病理上，机体浊邪积聚会伤胃腑，故加强胃的和降利于祛除浊邪。当结胸、痰饮及蓄血等实邪滞于脏腑经络时，常采用下法来荡涤肠胃进行攻滞。下法的应用在临床疗效及现代药理方面有较多报道。

3 下法治疗急性肺部感染

肺与大肠相表里，大肠传导正常有利于肺肃降。如果大肠腑气不通，燥屎阻结，会影响肺肃降，导致喘咳、胸满等。尤其老人津液缺少，便秘者较多，一旦肺部急性感染，会腹胀并多日不解大便。采用下法使宿食排出，则达到肺热得泄，肺气肃降的釜底抽薪作用，不仅消除喘咳满，还可降胃浊气，使脾胃运化有司，气机畅达，利于增强食欲，是顾正祛邪的好方法。

4 下法治疗肺性心脑血管疾病

4.1 泻肺通腑法治疗肺源性心脏病：对于肺气不宣，痰浊蒙敝清窍及热结大肠而致神志不正常的肺性脑病患者，利用下法治疗，疗效显著。对于肺心病并伴有下肢浮肿、心衰者，用通腑逐水法来改善心功、消退水肿效果较好。肺心病患者存在心衰、感染、酸碱失衡及脑缺氧等各种伴随症状之外，还出现腹胀便秘症状。用通腑泻肺法，其原理“肺与大肠相表里”，缓解肺心病症状具有协同作用。

4.2 治疗肺性脑病：肺性脑病是临床中的危急重症，其预后十分凶险，中医多认为其由痰蒙神窍而致，临床治疗多为化痰开窍。患者多有痰热固盛之症，清化不得除，多由腑实内结导致的。肺与大肠相表里，肺气不清肃，则津不下达，会导致难解大便；反之，腑气不降，大肠积热也会导致肺气肃降异常，则痰热蕴结，而上蒙元神，致使出现神志不清等症状。临床治疗常清化豁痰、通下畅腑，经过通下来祛除浊邪，以明神开窍。

5 下法治疗中风

研究发现，中风是由于经络、脏腑、气血及阴阳功能失调而导致火、瘀、痰等内生，阻滞脉络，上扰清窍产生的急重症。中风急性期，患者的胃肠蠕动会有一定影响，内容物积滞于肠道，肠源性内毒素对大脑血液循环产生障碍，下法能促进新陈代谢，降低高血压及颅内压，排除毒物，改善脑细胞缺血和缺氧状态，缓解脑水肿。

5.1 宣痹活血通腑法治疗心肌梗死：心肌梗死症状之一是消化系统障碍，便秘、纳呆、苔腻、腹胀现象较常见，。中医上讲，心肌梗死病机为“心脉不通”。故治疗该病的基本原则是通法。“通”即为宣痹活血通腑，通便的同时还应活血祛瘀。因此，当患者有腹胀、呕吐、恶心、便秘情况时，下法十分重要。

5.2 涤痰通腑法治疗脑溢血：脑溢血患者除了有呼吸系统、神经系统及心血管障碍，其消化系统也出现紊乱。近几年，临床治疗发现，通腑法可改善脑水肿，降低颅内压，并且配合涤痰开窍、祛瘀止血及滋阴息风方法，效果较好，该方法适用于闭证和热证。

6 下法治疗肾脏疾病

尿毒症、急性肾衰竭为临床急重症，中医学认为，肾脏疾病多为清浊逆乱、脏腑升降失调产生的，胃失和降与浊毒内生相互为患，常伴有便秘、呕吐、纳呆症状。下法通过促进肠道毒素排泄，可延缓或改善症状。

6.1 下法治疗急性尿潴留：尿潴留为大便阻塞，燥矢内结而影响排尿。患者常常大量积粪滞于肠腔，肠腑不通，不利于膀胱气化，使水道受阻，应采用下积通利法改善。患者涩肠难下，燥粪干结，用药物给予患者灌肠，引而导之，前后分消，则应下积通利，泄下干结燥粪，腹软胀消，小便随通。

6.2 通下法治疗急性肾衰：中医学认为，“大便动，小便通”及“小便闭，利二便”，肾脏无法排水，用肠道替代，排水排钾。研究表明采用大黄、黄芪等灌肠治疗急性肾衰治愈率较高；此外，采用通腑泻浊法可改善尿毒症症状。下法要药——大黄可降低血尿素氮，此外，大黄可泻下活血、清热解毒，减少蛋白分解，抑制胃肠道菌生长，刺激肠液分泌，改善肠壁血循环，可代偿废物在肾的排泄。

7 下法治疗上消化道出血

上消化道出血是急性出血性危急症，主要表现：大便隐血吸收热消退早、转阴快。目前，利用大黄缓解上消化道出血效果较好。研究发现，患者使用大黄会使全血黏度降低，红细胞压积减少，将机体体液向血管转换，恢复组织血液供给及细胞正常代谢，消除微循环障碍。

8 益活清下法治疗高脂血症性重症急性胰腺炎

高脂血症对急性胰腺炎的影响愈来愈受到临床重视。患者血清甘油三酯升高，加速了病情恶化［5］。给予患者活血化瘀、益气救阴、通里攻下、清热解毒法治疗，取得较好效果。同时，微循环障碍是患者病情恶化或发病的其中原因，尤其是在高脂血症性急性胰腺炎中。运用下法治疗，可改善微循环，增加心输出量，减少并发症发生，取得显著临床疗效。

综上所述，机体是统一整体，局部和全身变化的关系决定病理及疾病的特征。下法的效果与方法、药物配伍形式及选择等有关［4］。实验研究表明，下法可提高免疫能力、抑菌消炎、消除胃肠积滞。急重症的某个阶段，出现肠排泄功能障碍、蠕动减弱，易引起肠内腐败、发酵，导致便秘、腹胀、组织器官水肿，出现代谢性酸中毒甚至中毒性休克。下法可缓解或消除上述急重症在此阶段的病理损害，恢复机体内外环境以改善正常的代谢功能。

［1］ 李彦豪.实用介入诊疗技术图解［M］.北京：科学出版社，2002：348－353

［2］ 韦世阳.韦志云.杨武，等.子宫肌瘤介入术后疼痛治疗的临床观察［J］.中华现代中西医杂志。2005.3（14）：1259－1260

［3］ 王艳霞，赵友林.中药内服加灌肠治疗子宫肌瘤［J］.实用内科杂志。2004，18（3）：258－259

［4］ 张新.何止湘运用《伤寒论》下法经验［J］.河北中医，2010，32（12）：1766

［5］ Nair S，Yadav D，Pitchumoni CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis：observations in 100 consecutive episodes of DKA.Am J Gastroentero［J］.2000；95（10）：2795－2800