PIVAS审方药师对妇科不合理用药医嘱干预分析

江楠，张洪峰，王乐，魏亚超，李晓翠，陈晨

河北省邯郸市中心医院 药学部，056001

静脉药物调配中心(Pharm acy In travenous Adm ixtu re Services，PIVAS为其缩写)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过专业药师审核处方，由受过专门培训的药护人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的药品和药学服务的机构[1]。我院PIVAS的建立是我市首家采用静脉药物集中调配和管理模式的医疗机构。首先由医师根据患者病情开出医嘱，再由护士站通过HIS系统发送提交到PIVAS程序当中，然后由静配中心的审方药师审核其医嘱的合理性，若发现用药不适宜的现象，及时与临床取得联系，进行有效干预避免对患者造成伤害，降低了不良反应的发生率，进一步提高了临床用药的合理性和安全性。通过将我院2014年10月～2015年3月静配中心开始运行以来，针对妇一科的不合理医嘱进行统计分析，从而为药师审方提供参考，也为妇科临床的合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有的数据资料均来源于邯郸市中心医院东区静脉配液中心妇一科两个季度的共计18495 份处方。

1.2 方法依据 用药合理性评价通过参考《新编药物学》、《药物临床信息参考》、《临床静脉用药调配与配伍速查》、《432种静脉注射剂配伍指南》及每种药物的药品说明书来统计分析。

2 结果

我院静配中心收到的妇一科18495份处方中，其中不合理医嘱共计98份，占总医嘱数的0.53%。所有的不合理医嘱包括药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复给药、存在配伍禁忌、溶媒选择用量不适宜和医嘱输入错误等，统计详细情况如表1。

表1 不合理医嘱统计情况Tab1 Un reasonab le p rescrip tion statistics

表1显示，我院2014年10月～2015年3月静配中心98份不合理医嘱中，主要为溶媒选择使用的问题，占不合理医嘱总数的36.73%，其次是用法用量和给药途径问题，分别占28.57%和17.35%，这些主要问题应该引起妇科临床科室的关注。

3 分析与讨论

经统计研究发现，临床医师对于药物的适应症一般能较好的掌握，但对于药物的溶媒选择使用往往会过于疏忽，当药物的用法用量不当，或者溶媒选用不合理时，往往会造成药物的浓度过高或过低，甚至因选择溶媒的PH的不适宜，造成药价降低，无法发挥正常的治疗作用。

3.1 溶媒使用不适宜 如处方：

血必净注射液20m L溶于5%葡萄糖250m L，q d，静滴；说明书要求静脉滴注，全身性炎症反应综合征：50m L加生理盐水100m L静脉滴注，在30～40m in内滴毕，一天2次。病情重者，一天3次。多器官功能丧失综合征：100m L加生理盐水100m L静脉滴注，在30～40m in内滴毕，一天2次。病情重者，一天3～4次。说明书要求血必净的溶媒应该选用生理盐水，且给药频次应为b id或tid。血必净注射液与0.9%氯化钠溶液配伍，6小时内使用稳定[2]，且微粒数符合国家药典标准要求。

放线菌素D 0.3m g，溶于0.9%氯化钠500m L，静滴，1/日。说明书：一般成人每日300～400ug溶于0.9%氯化钠注射液20～40m L中，每日一次，10日为一疗程，歇期间为两周，一疗程总量4～6m g。本品也可作腔内注射。说明书没有明确该药可以静脉滴注给药，但经药师经查阅《新编药物学(第17版)》：放线菌素D用法用量一次0.2～0.4m g溶于5%葡萄糖液500m L中静脉滴注，或溶于生理盐水20～40m L中静脉注射，一日一次或隔日一次，一疗程总量4～6m g，两疗程间隔2周。故该药应选择5%葡萄糖注射液500m L静滴而非0.9%氯化钠。

甘草酸二铵注射液150m g 溶于0.9% 氯化钠注射液250m L，静滴，1次/日。甘草酸二铵注射液是中药制剂，按我院PIVAS要求，中药注射剂均应单独输注，不能与其他任何药物混合，且该药物说明书规定用法用量为：静滴，一次150m g，以10%葡萄糖注射液250m L稀释后缓慢滴注，1次/日。故甘草酸二铵注射液应该以10%葡萄糖注射液进行稀释，如果选用其他溶媒如0.9% 氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解，可能导致因中药制剂的理化性质不稳定，生成不溶性微粒，造成血管栓塞等不良输液反应的发生。

3.2 药物用法用量不适宜 药物的用法用量不适宜是医院不合理用药发生频率较高的一种表现形式[3]。如处方：

缩宫素1m L(10单位)，5%葡萄糖500m L或0.9%氯化钠500m L，静滴，1次/日。而说明书要求一次2.5～5单位，用氯化钠注射液稀释至每1m L中含0.01单位。故缩宫素使用时应用0.5m L，且选用500m L的0.9%氯化钠做溶媒，静脉滴注使用。超剂量使用缩宫素明显增加了缩宫素的不良反应，给产妇造成极大痛苦及存在严重医疗安全隐患[4]。

克林霉素磷酸酯1200m g，0.9%氯化钠100m L，2次/日，静滴。说明书：成人，中度感染：0.6～1.2g/日，分2～3次给药；严重感染：1.2～2.7g/日，分2～3次给药。静脉滴注时，需将本品600m g用100～200m L的生理盐水或5%葡萄糖液稀释成≤6m g/m L浓度的药液，静脉滴注30m in。显然本医嘱中克林霉素磷酸酯浓度过高，建议克林霉素磷酸酯600m g加入0.9% 氯化钠100m L中静滴。

兰索拉唑，1 次/日。说明书：成年人1 次30m g，用0.9%氯化钠注射液100m L溶解后，2次/日。兰索拉唑给药频次应改为bid。

头孢呋辛3g，0.9%氯化钠250m L，1次/日。说明书：常人用量为1次0.75～1.5g，每8小时给药1次。为了保证头孢类药物在体内发挥最大药效，有效杀死感染病原菌，应根据药理学、药代动力学和生物药效学相结合的给药原则用药，头孢呋辛属于时间依赖性抗菌药物，消除半衰期短[5]，不应该大剂量一次给药，应一日多次给药，才能发挥最大疗效。

3.3 给药途径不适宜 注射用尖吻蝮蛇血凝酶2KU，0.9%氯化钠注射液100m L，静脉滴注。注射用尖吻蝮蛇血凝酶临床上用于外科手术浅表创面渗血的止血，该药I期临床耐受性实验研究[6]、药代动力学研究[7]及两项随机、双盲、平行对照的多中心研究[8,9]均采取注射用水溶解，缓慢静脉注射的给药方法给药，此时健康受试者和患者的安全性及耐受性表现较好。说明书用法为本品单次静脉注射给药，没有静脉滴注的用法，故建议临床将其使用方法改为静脉注射或静推。

3.4 配伍禁忌 小牛血清去蛋白注射液1.0g + 胰岛素+ 0.9%氯化钠注射液250m L，小牛血清去蛋白注射液是高渗溶液，不宜与其他药物混合输注，包括胰岛素[10]，否则会由于渗透压的改变而产生混浊的现象[11]。

艾迪注射液100m L+胰岛素+5%葡萄糖注射液500m L，清开灵注射液20m L+胰岛素+0.9%氯化钠注射液100m L，根据卫医政发[2008]71号文《中药注射剂临床使用基本原则》中要求：中药注射液严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用[12]，禁忌与其他药品混合配伍使用。

4 反馈沟通

临床有一些特殊药品，原来按照说明书的要求是无法配置的，但经过多年的临床应用经验或药品的Ⅳ临床试验再评价，进行说明书的修订以后，发现该药物又符合了配置要求，如处方：异甘草酸镁注射液[13]，溶媒选用5%葡萄糖，250m L。按原说明书要求，应该选用10%葡萄糖250m L做溶媒，但药品厂家于2014年10月29日将该药的用法用量经行了修改，可以用10%葡萄糖注射液或5%葡糖糖注射液或0.9%氯化钠注射液，250m L或100m L稀释后静脉滴注。故该药物的配置又符合了说明书的要求，这就需要审方药师及时与临床科室沟通，反馈，保证该药物的正常使用。

甲钴胺注射液500μ g+0.9%氯化钠注射液250m L，静脉滴注，qd。说明书注意事项中标明甲钴胺注射液在给药时，见光易分解，开封后立即使用的同时应注意避光[14]。为了确保储存质量稳定，采用遮光材料包装，从遮光材料中取出后应立即使用。用法用量要求给药途径为肌内注射或静脉注射，所以不建议静脉滴注，应改为静脉注射或肌内注射给药。

综上所述，随着PIVAS的建立与开展，药师审方工作对于保障临床合理安全用药具有广泛的意义。随着药学技术的发展与革新，各种新型药物的品规也越来越多，有时候同一种药的说明书也存在个体化差异，这些是临床医师难以察觉的，只有通过审方药师的不断分析总结，及时纠正不合理医嘱处方，提出合理的给药方案，才能更好的服用于临床。

对于药师工作更好的开展首先要加强信息维护，保证用药使用规范。在审方过程中，会有一些相同的错误反复出现，尤其是同一个科室，错误的医嘱也是不尽相同。可以在药物信息维护时，对于常见的错误问题，增加备注提示，以便医师下医嘱时及时参考，降低不合理处方的发生率。其次，要将发现的不合理问题及时与临床科室进行沟通，从而提高其合理用药水平。最后，应该加强对医务人员的宣教工作，提高专业知识的广度和深度。审方药师也应该加强自身业务学习能力，提高药学知识水平，对药物治疗的有效、经济、安全的特性灵活掌握，更好的服务于临床，体现以患者为中心的药学服务理念[15]。

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