腹腔镜辅助下近端胃癌D2根治术的近期疗效分析

延学军

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助下近端进展期胃癌D2根治术的近期疗效。 方法 回顾性分析我院2014年1月～2015年3月间行手术治疗的66例进展期近端胃癌患者的临床资料，根据手术方式的不同分为观察组和对照组，观察组（36例）采用腹腔镜辅助下胃癌根治术，对照组（30例）采用经腹近端胃癌根治术，对两组患者手术相关指标及术后并发症等进行比较。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、进流食时间、下床活动时间、切口长度、清扫淋巴结数及住院天数进行比较，除清扫淋巴结数目外，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔积液、淋巴漏、肺部感染、切开液化感染及胃瘫等并发症的发生率进行比较，观察组术后并发症的发生率为11.11%（4/36），对照组为33.33%（10/30），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜辅助胃癌根治术微创优势明显，其肿瘤根治程度与开腹胃癌根治术相当，有望成为进展性胃癌的标准术式。

[关键词] 进展期胃癌；腹腔镜辅助手术；并发症

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0036-03

[Abstract] Objective To explore the curative effect for advanced gastric cancer of laparoscopic-assisted surgery. Methods All 66 patients with advanced gastric cancer were retrospectively analyzed from January 2014 to March 2015 as the research object.According to the different methods of operation， they were divided into observation group and control group， the observation group （36 cases） had cure by laparoscopic-assisted surgery， the control group （30 cases） were by radical open surgery. Related indicators of two groups were compared. Results Operation time， intraoperative blood loss， time of the liquid diets， ambulation time， incision length， cleaning the number of lymph nodes， and hospitalization days of two groups were compared， in addition to cleaning the number of lymph nodes， the difference was statistically significant （P<0.05）； the incidence of complications of anastomotic leakage， anastomotic bleeding， abdominal cavity infection， pleural effusion， and lymph leakage， pulmonary infection， infection of incision liquefaction， and gastric paralysis of two groups have a comparison， the incidence of postoperative complications of the observation group was 11.11% （4/36）， the control group was 33.33% （10/30）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Advanced gastric cancer by laparoscopic-assisted surgery have obvious advantages，it is expected to become the standard operation for advanced gastric cancer.

[Key words] Advanced gastric cancer； Laparoscopic-assisted surgery； Complications

胃癌在我国恶性肿瘤中发病率居首位，绝大多数患者就诊时已成为进展期胃癌，而进展期胃癌手术后5年生存率不足50%。如何有效地提高进展期胃癌的生存率成为外科医生普遍关注的焦点[1，2]。长期以来，腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的疗效一直存在着争议。随着技术的进步，该技术的优势逐步得到认可[3，4]。本研究选取我院收治的近端胃癌患者作为研究对象，对腹腔镜辅助下胃癌根治术的安全性及疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院普外科2014年1月～2015年3月收治的66例近端进展性胃癌患者作为研究对象，根据手术方式不同分为观察组和对照组，观察组（36例）采用腹腔镜辅助下胃癌根治术，对照组（30例）采用经腹近端胃癌根治术，其中观察组男25例，女11例，平均年龄（60.3±5.5）岁。按照Borrmann分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。分化程度：高分化7例，中分化20例，低分化9例。对照组男20例，女10例，平均年龄（58.9±5.8）岁。按照Borrmann分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。分化程度：高分化6例，中分化16例，低分化8例。纳入标准：所有入选患者均确诊为进展期胃癌；术中淋巴结清扫达D2水平；排除标准：既往有上腹部手术史者；肿瘤腹腔广泛种植转移者；合并远处转移者；心肺肝肾严重不全者。两组患者的性别、年龄、TNM分期、美国麻醉师协会（ASA）分级、肿瘤分化程度、浸润深度及组织学类型等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。手术方式的选择根据患者自愿原则，术前常规签订手术知情同意书。

1.2 手术方法

观察组：采用气管插管全麻，患者取仰卧位，两腿分开呈30°角，常规消毒铺巾，扶镜者站在患者两腿之间，助手位于患者右侧，主刀位于患者左侧，于脐下置于气腹针建立气腹，选用“弧形五孔法”置入腔镜trocar，用超声刀从结肠中部开始游离大网膜，切除范围包括大网膜、胃近端大部、部分食管下段，并清扫第1、2、3、4sa（胃短血管淋巴结）、4sb（胃网膜左血管淋巴结）、5、7、8a（肝总动脉前淋巴结）、9、1lp（脾动脉近端淋巴结）、1ld（脾动脉远端淋巴结）组淋巴结。在操作过程中，始终以胰腺作为标记分辨各分支血管，其中肝总、肝固有动脉在肝胰襞、胰颈上缘层面，胃左动脉在胃胰襞层面、胃网膜左血管在胰尾上后缘层面、脾动脉在胰体、尾上后缘层面寻找确诊，避免误伤、出血等并发症。近端胃镜下充分游离完毕，中转开腹，保护切口进入腹腔，距肿瘤上缘3 cm以上置荷包钳，离断食管，将26号吻合器蘑菇头置入食管残端，收紧荷包线并结扎，采用一次性切割闭合器距肿瘤5 cm以上横断胃，移除标本，于残胃前壁作小切口，吻合器机身由后壁穿出，完成胃食管吻合，最后关闭胃前壁。吻合口浆膜层常规包埋缝合。对照组：采用常规经腹手术操作，取上腹正中绕脐切口逐层进腹。具体切除范围及消化道重建同镜下操作。

1.3 观察指标

分别对两组患者手术相关指标（手术时间、术中出血量、进流食时间、下床活动时间、切口长度、清扫淋巴结数及住院天数）和术后并发症相关指标（吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔积液、淋巴漏、肺部感染、切开液化感染及胃瘫）的发生率进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

比较两组患者手术时间、术中出血量、进流食时间、下床活动时间、切口长度、清扫淋巴结数及住院天数，其中清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P>0.05）；而手术时间、术中出血量、进流食时间、下床活动时间、切口长度及住院天数进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

比较两组患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔积液、淋巴漏、肺部感染、切开液化感染及胃瘫等并发症发生率，观察组术后并发症发生率为11.11%（4/36）；对照组为33.33%（10/30），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

长期以来，腹腔镜手术作为早期胃癌的标准术式已得到广泛认可，但腹腔镜胃癌根治术是否是进展期胃癌的标准手术，学术界一直争议很大。随着高清晰腹腔镜技术的发展，具有良好切割止血效果的超声刀以及Hemolock血管夹及胃肠吻合器在临床的广泛应用，腹腔镜手术治疗进展期胃癌已成为可能。与传统开腹手术相比，其在手术上的优势逐渐凸显，其近期疗效也得到学术界的肯定[5，6]。

无论开腹手术或腔镜技术，达到根治性胃癌切除术需要保证病灶及受累脏器切除充分，淋巴结清扫彻底，遵循无瘤原则和整块切除原则，尽最大可能消除腹腔内癌残留[7，8]。其中淋巴结清扫是进行期胃癌手术的重点，淋巴结清扫数目（15枚以上）是评判肿瘤根治程度的一项重要指标[9]。相关研究显示，腹腔镜辅助胃癌根治术具有良好的手术视野，而淋巴结清扫范围更为彻底，可以达到开腹手术同样的淋巴结清扫效果[10，11]。但镜下操作要求术者能熟练操作运用腹腔镜技术，且必须具备扎实的胃肠外科基本功和丰富的手术经验。

在临床实践中，部分患者担心腹腔镜下进行淋巴结清扫不彻底，不慎脱落的淋巴结存在发生种植转移的风险，因此对镜下手术持否定和怀疑态度。本研究结果显示，在淋巴结清扫方面，观察组为（22.9±3.8）个，对照组为（24.6±3.6）个，两组比较差异无统计学意义，提示腔镜下手术可以达到开腹手术的肿瘤根治水平[12，13]。除手术时间和清扫淋巴结数外，观察组术中出血量、进流食时间、下床活动时间、切口长度及住院天数均优于对照组，有利于患者早期开展术后放化疗等综合治疗，提高患者的生存率，与相关研究结果一致[14，15]。

本研究进一步显示，两组患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔积液、淋巴漏、肺部感染、切开液化感染及胃瘫等并发症发生率比较，差异有统计学意义，提示腹腔镜胃癌根治术近期疗效肯定，易于患者广泛接受，但远期疗效还有待进一步长期跟踪随访观察。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌优势明显，其肿瘤根治程度与开腹胃癌根治术相当，有望成为进展性胃癌的标准术式。

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（收稿日期：2015-04-21）