股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症效果观察

赵旭 黎荣克 王刃

股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症效果观察

赵旭 黎荣克 王刃

目的 探讨股深动脉成形术对改善下肢动脉缺血的疗效。方法 选择经下TA（下肢动脉CT造影）检查后发现股浅动脉完全闭塞伴远端流出道条件差的病例，对20例Fontaine Ⅲ、IV期下肢动脉硬化闭塞患者实施股深动脉重建成形。结果 12例Ⅲ期病例术后患肢温度明显升高，疼痛消失或减轻，术后3个月疼痛完全消失。8例IV期患者中7例患肢溃疡于术后3～6周愈合。1例术后患足行足截肢。20例患者术后踝肱指数明显升高（P=0.041）。结论 在股浅动脉完全闭塞伴远端流出道差情况下，股深动脉成形术对下肢动脉硬化闭塞症Fontaine Ⅲ、IV期的患者下肢缺血有明显疗效。

动脉硬化闭塞症；外科手术治疗；动脉成形；人工血管；股深动脉重建

下肢动脉硬化闭塞症的发病率日益增多，发病年龄逐年减小，对于长期吸烟或伴随糖尿病患者，发病年龄40～50岁，对于此年龄段患者，下肢疾病严重影响生活及工作，通常需手术治疗。本研究回顾分析了20例下肢动脉硬化闭塞症患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2012年12月大连市中心医院收治的20例下肢动脉硬化闭塞症患者（20条下肢）中，男14例，女6例；年龄45～85岁，平均（65.1±3.2岁）。病程4～6年。所有入选病例均有严重跛行，跛行距离不足100m，患肢皮色苍白，皮温凉，营养障碍，静息痛。其中有8例患者出现下肢皮肤改变，破溃或坏死改变。踝肱指数(ABI) 0.10～0.38，平均0.24。20例患者术前均行下肢CTA（下肢动脉CT造影）检查明确诊断，检查结果均显示，股浅动脉完全闭塞伴远端流出道差，腘动脉存在严重的全程或多段的狭窄及闭塞，无良好的流出道，患侧髂外动脉不存在闭塞或轻微硬化对血流影影响不大。纳入的患者心、肺、肾功能耐受手术，且患者肢体无明显坏疽感染。测量股深动脉-腘动脉侧支指数（PPCI）＜0.19（PPCI=膝上动脉-膝下动脉压/膝上动脉压），这样可以获得良好手术效果。在纳入的患者中，有陈旧性心肌梗死病史者1例，合并心房纤颤史者5例，合并糖尿病病史者9例，合并高血压病病史13例，有冠心病病史11例。

1.2 手术方法 （1）沿股总动脉向股深动脉前壁纵向剪开，股深动脉开口距离切口远端的距离为切口全长的1/3，行内膜剥脱后，利用人工血管补片或大隐静脉补片增加股深动脉开口直径。（2）本组患者术后常规给予低分子肝素钙抗凝治疗5～7d，长期口服阿司匹林（100mg，1次/d）及西洛他唑（100mg，2次/d）。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料行配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例Ⅲ期病例术后患肢温度明显升高，疼痛感消失或减轻，术后3个月疼痛感完全消失。8例IV期患者，其中7例患者患肢溃疡在术后3～6周愈合。1例术后患足行足截肢。20例患者术后ABI明显升高，Ⅲ期、IV期患者术后ABI显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。保肢率达95%。20例患者随访时间6个月～5年。2例患者仍有跛行，因患者高龄，活动量小，不影响生活质量。

表1 不同Fontaine分期下肢动脉硬化闭塞症患者术前术后的ABI比较（±s）

表1 不同Fontaine分期下肢动脉硬化闭塞症患者术前术后的ABI比较（±s）

时间例数Fontaine Ⅲ期Fontaine Ⅳ期术前120.29±0.040.18±0.06术后80.50±0.050.39±0.08 t值2.422.44 P值0.0390.041

3 讨论

利用股深动脉成形对下肢组织供血，除临床观察指标如溃疡愈合，疼痛缓解和间歇性跛行消失或改善，另外一些客观指标如ABI和下肢动脉CTA检查，均可表明股深动脉是一条可以作为下肢血供重建的理想生理通道的。

下肢动脉硬化闭塞症的Fontaine Ⅲ、IV期患者，多节段狭窄或闭塞的股浅动脉、腘动脉，难以通过传统旁路手术解决。即使可以解决，也需要多个旁路手术或分期手术或杂交手术才可以，费用高，恢复时间长，且手术创伤大，如果是主、髂动脉的复杂旁路手术，可能多会发生并发症，且增加病死率[1]，5年人工血管通畅率低。

股深动脉的解剖基础决定了股深动脉可以作为流出道使用。股深动脉是股总动脉最大的分支动脉，股深动脉发出股内、外侧动脉，同时数条穿动脉及肌支由其发出至临近肌肉，并参与构成髂周围及膝关节动脉网。当主动脉、髂动脉和股浅动脉某处发生闭塞时，这些吻合支会开通并起到代偿作用[2]。其中旋股外动脉降支与腘动脉的膝上外侧分支吻合，股深动脉第四穿动脉与腘动脉的膝最上分支吻合。这些吻合构成了从股深动脉至胫动脉的纵向侧支网络，由于股深动脉参与了膝关节周围动脉网的建立，当股浅动脉发生严重的狭窄或闭塞时，股深动脉可以通过与膝关节网相交通的侧枝向膝关节及小腿提供血流。丰富的侧支循环在减轻肢体缺血方面起到了重要作用。当髂-股动脉出现严重的狭窄或闭塞时，股深动脉可以通过与髋关节网相交通的侧枝向大腿提供血流；这一解剖特点使得股浅动脉闭塞时股深动脉成为主要侧支通道[3]。曾有很多学者通过单纯股深动脉成形术来治疗下肢严重缺血，可对于该手术效果的报道却不尽相同。即不是所有股深动脉成形术术后预后都很理想，主要是因为单纯股深动脉成形术只是改善了股深动脉通畅问题，却不能解决肢体远端流出道情况，增加远端组织侧灌注需要具备良好的流出道及流入道。但是通过恢复股深动脉供血和增加股深动脉的灌注血流量，提高膝关节及肢体远端的血液灌注压力，通过股深动脉建立丰富的侧支循环，可以达到缓解肢体缺血、挽救患肢及降低截肢平面的目的。股深动脉成形术依靠大量侧支与膝关节动脉网建立通路改善下肢血供，如短时间通路不能建立，患者远端缺血重，仍需行截肢术[4]。本组20例患者术前PPIC均小于0.5，这样的患者更能很好地形成侧支循环，术后效果更佳理想，手术对象选择直接影响手术效果，一些血栓闭塞性脉管炎患者，如远端小腿动脉均闭塞，单纯行股深动脉成形术，患者术后效果不佳，仍需截肢。总之，股深动脉成形术，依旧是下肢动脉硬化闭塞症的一种有效的治疗方案。

股深动脉解剖学基础决定股深动脉重建成形术术后是否能改善下肢血供取决于是否充分建立了股深动脉侧支循环，故术前需要通过影像学检查对股深动脉的侧支通路进行评估，关系术后疗效的关键，通过影像学表现可以查看，符合条件良好的如下：股深动脉起始段狭窄或完全闭塞，股浅动脉闭塞，股深动脉侧支循环建立充分，腘动脉通畅，且作为流出道的胫前、胫后和腓动脉中有2～3支通畅，或者腘动脉通畅，伴1支流出道主干通畅(如胫动脉流出道)。相反如股深动脉起始段无闭塞或狭窄，股浅静脉通畅，股深动脉远端侧支循环建立不充分，腘动脉和三叉分支闭塞或严重狭窄＞75%[5]则预示手术效果不佳。其中如何评价股深动脉侧支建立的情况，我们可以通过计算PPCI量化侧支情况，当PPCI＞0.5时，说明膝关节高阻力，术后对下肢缺血改善不明显可能性大；当PPCI＜0.19时，提示通过股深动脉手术可以较好的改善下肢缺血症状。所以通过术前影像学检查对下肢动脉条件的仔细评估及PPCI结果分析，可以对股深动脉重建术的可行性有准确的把握，以确保绝大多数或所有患者有良好的预后，如术后跛行距离延长，皮温皮色好转，静息痛缓解或消失，或降低截肢平面。

下肢动脉硬化斑块常常累及髂动脉、股动脉及腘动脉，并使其闭塞，股深动脉开口处延伸1～2cm后壁及开口处也易形成斑块，但是股深动脉第一、第二穿通支处极少累及，当股浅动脉发生狭窄或者闭塞时，股深动脉代偿性扩张，管径变粗，或侧支建立，基于股深动脉参与下肢的大量侧支循环建立特殊的解剖基础，可以满足对肢体远端的供血要求，因此可以作为下肢血管重建的重要，且不可或缺的部位。股深动脉的存在，为许多临床上棘手的问题提供了一条可以选择且疗效肯定的道路。

血管外科腔内技术目前发展迅速且日益成熟，腔内介入治疗有其微创、创伤小、恢复快的特点，其与传统手术治疗相结合的杂交手术治疗下肢动脉硬化闭塞症患者是目前临床主要研究方向，对于高龄，伴有严重基础疾病患者，无法耐受传统手术，选择腔内介入与股深动脉成形术结合的杂交方法，手术可以在局麻下完成，手术需要时间短，安全性高、全身干预小，术后恢复快，在保证术后效果的同时，降低手术风险，可以极大地降低术后并发症的发生率及病死率[6]。

扩血管抗血小板药物的应用在围手术期的应用也是必不可少的，其可以防止动脉内膜增生；抗血小板、扩血管、抗动脉硬化的作用是肯定的。虽然药物治疗对多节段狭窄和或闭塞的严重的FontaineⅢ、IV期病例治疗起效周期长，起效慢，作用有限，但药物治疗可以作为辅助性治疗手段，贯穿于动脉硬化闭塞症的整个治疗过程之中。术后功能锻炼对于改善下肢缺血也是一种重要的辅助治疗手段[7]。

综上所述，对于髂股动脉或股浅动脉广泛闭塞的患者，通过对术前PPCI的测定和对下肢CTA检查仔细评估，经股深动脉重建术术后，患者的预后会取得满意的效果。腔内技术的提高，对于下肢远端动脉流出道治疗方案增多，股深动脉成形术对于小腿三个动脉均不同程度闭塞患者短期内改善症状不明显，需等侧支形成，此时期腔内治疗短时间改善下肢血运对于保护濒临坏死肢体起到不小作用，杂交手术是血管外科治疗下肢动脉疾病的整体趋势，创伤小，长期疗效好[8]。

[1] 蒋劲松，叶再元，张静霞，等.股深动脉血流重建加大隐静脉动脉化治疗下肢动脉硬化闭塞症[J].浙江实用医学，2008，13（2）:91，116.

[2] 单鸿，姜在波，马壮.临床血管解剖学:介入放射学动脉图谱［M］.广东:世界图书出版公司，2001:269-308.

[3] 马波民.股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症患者下肢缺血的疗效[J].实用临床医学杂志，2014，18(15):42-44,55.

[4] Iida O,Nanto S,Uematsu M,et al.Effect of exercise on frequency of stent fracture in the superficial femoral artery[J].Am J Cardiol,2006,98(2):272-274.

[5] MORRIS GC Jr,EDWARDS E,COOLEY DA,et al.Surgical importance of profunda femoris artery.Analysis of 102 cases with combined aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease treated by revascularization of deep femoral artery[J].Arch Surg，1961，82:32-37.

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[7] Zou J,Xia Y,Yang H,et al.Hybrid endarterectomy and endovascular therapy in multilevel lower extremity arterial disease involving the femoral artery bifurcation[J].Int Surg,2012,97(1):56-64.

[8] 李叶舟，尹德馨.股深动脉重建改善下肢动脉硬化闭塞症患者下肢缺血的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32(5):931-933.

Objective To investigate the treatment effect of reconstruction of the deep femoral artery angioplasty for lower limb ischemia. Methods According to CTA right lower extremity arterial occlusive arteriosclerosis appear superfi cial femoral artery occlusion with poor distal outfl ow tract of the cases, 20 cases of Fontaine Ⅲ, IV for patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremity deep femoral artery reconstruction shape. Results 12 cases of stage Ⅲ patients after limb temperature signifi cantly elevated in all patients, the pain disappeared or reduced, after 3 months of pain completely disappeared. 8 cases of stage IV patients, seven cases of limb ulcers heal within 3-6 weeks after surgery. One patient suffering from foot row foot amputation. 20 cases of postoperative ankle-brachial index was significantly higher (P＜0.05). Conclusion In the superfi cial femoral artery occlusion case, a simple line of deep femoral artery angioplasty right lower extremity arterial occlusive disease Fontaine Ⅲ, IV patients with lower limb ischemia of curative.

Arteriosclerosis obliterans; Surgycal treatment; Arterioplasty; Blood Vessel prosthesis; Profunda femoris revascularization.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.040

辽宁 116033 大连市中心医院血管外科 （赵旭 黎荣克 王刃）

黎荣克 E-mail:lili99944@sohu.com