全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外阻滞用于上腹部手术的临床比较

王少林

全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外阻滞用于上腹部手术的临床比较

王少林

目的 比较全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外阻滞在上腹部手术中应用的优越性。方法 100例上腹部手术患者随机分成全身麻醉（GA）组和全麻复合硬膜外阻滞（GEA）组，每组50例。对围术期BP,HR,术中全麻药用量，术后自主呼吸恢复时间，拔除气管导管时间，完全清醒时间以及术后镇痛效果进行比较。结果 GA组诱导前、拔管后、切皮、切病灶、拔管时MAP分别为（89.2±10.4）mmHg、（88.6±11.21）mmHg、（96.3±13.7）mmHg、（97.3±10.8）mmHg、（105.3±10.6）mmHg；GEA组分别为（90.1±10.2）mmHg、（91.3±7.8）mmHg、（92.3±6.8）mmHg、（86.3±6.2）mmHg、（189.2±10.3）mmHg；GA组诱导前、拔管后、切皮、切病灶、拔管时HR分别为（79.1±11.2）bpm、（80.3±11.4）bpm、（90.8±11.8）bpm、（91.6±12.3）bpm、（92.8±10.2）bpm；GEA组分别为（80.2±10.1）bpm、（81.2±9.8）bpm、（82.3±10.6）bpm、（83.1±9.6）bpm、（83.0±8.8）bpm；2组患者诱导前后MAP、HR差异无统计学意义，但GA组在切皮、切病灶及拔管时，则显著高于GEA组（P＜0.05）；GA组异氟醚、阿曲库铵、芬太尼用量分别为（2.5±0.5）%、（75.0±12.5）mg、（0.30±0.05）mg；GEA组异氟醚、阿曲库铵、芬太尼用量分别为（1.5±0.5）%、（50.0±10.0）mg、（0.20±0.05）mg；全麻药用量GA组显著多于GEA组（P＜0.05）；GA组自主呼吸恢复、拔除气管导管、完全清醒时间分别为（15.70±2.30）min、（25.80±3.30）min、（35.60±4.40）min；GEA组分别为（5.30±1.40）min、（9.50±1.50)min、（18.70±3.30）min；GEA组术毕自主呼吸恢复、拔气管导管、完全清醒时间比GA组显著缩短（P＜0.05）。评分标准采用视觉模拟评分法（VAS）。GA组有2例患者评分大于5分，而GEA组评分都小于3分，GEA组镇痛效果明显优于GA组（P＜0.05）。结论 全麻复合硬膜外阻滞应用于上腹部手术，是1种安全、有效、合理的麻醉选择。

全身麻醉；全身麻醉复合硬膜外阻滞；上腹部手术

上腹部手术为临床上较为常见的一种手术方式，研究显示采用单纯全身麻醉方式对上腹部手术患者进行能麻醉处理易引起较为明显的应激反应，且可能会导致患者出现多种心血管反应，比如心率加快、血压升高等，使得患者术中心肌耗氧量明显增加，严重时甚至可能会引起心律失常、心肌缺血、心脑血管意外等现象[1]。而全麻复合硬膜外麻醉则了显著减轻术中造成的应激反应，且全麻复合硬膜外阻滞的联合麻醉具有麻醉平稳、苏醒迅速的特点，现已广泛用于临床[2]。本研究将比较单纯全身麻醉与全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江西省人民医院2014年1月～2015年1月上腹部择期手术患者100例，随机分成2组，其中单纯全麻组（GA组）50例，全麻复合硬膜外阻滞组（GEA组）50例。GA组中男40例，女10例，年龄38～65岁，平均年龄（51.3±2.6）岁；体质量40～67kg，平均（52.6±4.3）kg。GEA组中男38例，女12例，年龄35～63岁，平均年龄（52.6±3.3）岁；体质量42～65kg，平均（54.1±3.9）kg。手术种类有胃癌根治术50例，肝叶切除术36例，脾切除+断流术8例，胰十二指肠切除术6例。术前用药鲁米那100mg，阿托品0.5mg，术前30分钟肌注，2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min2组患者均行常规肌内注射阿托品针或鲁米那针处理，手术室过后及时建立静脉通路，并用惠普（V24型）多功能参数监护仪连续监测并记录血压（BP）心电图（ECG）脉搏血氧饱和度（SpO2）。2组患者全麻处理方式相同，即给予患者0.1mg/kg咪达唑仑、0.1mg/kg维库溴胺、0.002mg/kg芬太尼、1mg/kg丙泊酚顺序麻醉诱导，气管插管后通过麻醉机控制患者的呼吸。术中持续用0.1mg/（kg·min）丙泊酚和0.001mg/（kg·min）芬太尼维持麻醉，根据患者具体情况适当的增加维库溴胺用量，通常为0.05mg/kg。全身麻醉复合硬膜外阻滞组在麻醉诱导前取T8～9椎间隙行硬膜外穿刺，然后向头侧放置硬膜外导管，固定导管后使患者平卧向硬膜外腔注入1%利多卡因卡因约5mL试验量，测试有麻醉平面排除全脊髓麻醉后适当补充液体，然后对患者行全身麻醉常规麻醉诱导。复合硬膜外组的手术患者，围术期间断硬膜外腔注射。

1.3 苏醒期处理 GA组：缝合皮肤是即停止一切全麻药，恢复自主呼吸后静注新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松残余作用，待呼气末二氧化碳分压正常，观察在不吸氧状态下血氧饱和度在95%时拔除气管导管。GEA组在关腹膜时即停止一切全麻药，拮抗及拔管均同GA组。

1.4 术后镇痛 GA组：拔管后行PCIA，配方为芬太尼0.8～1.0mg用生理盐水稀释成100mL，负荷量2mL/h，持续量2mL/h。GEA组拔管后行PCEA，配方为0.2%布比卡因100mL，不给负荷量，持续量为3～4mL/h。

1.5 统计学方法 采用SPSS18统计学软件对患者的临床资料进行处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围术期BP、HR的变化比较 2组患者诱导前后MAP、HR差异无统计学意义，但GA组在切皮、切病灶及拔管时，则显著高于GEA组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者围术期BP、HR的变化比较（s）

表1 2组患者围术期BP、HR的变化比较（s）

注：与GEA组比，aP＜0.05

指标组别例数诱导前拔管后切皮切病灶拔管MAP(mmHg)GA组5089.2±10.488.6±11.21a96.3±13.7a97.3±10.8a105.3±10.6aGEA组90.1±10.291.3±7.892.3±6.886.3±6.2 89.2±10.3 HR(bpm)GA组5079.1±11.280.3±11.4a90.8±11.8a91.6±12.3a92.8±10.2aGEA组80.2±10.181.2±9.882.3±10.683.1±9.6 83.0±8.8

2.2 2组全麻药用量比较 全麻药用量GA组显著多于GEA组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组全麻药用量比较（x±s）

2.3 术毕至清醒时各项指标 GEA组术毕自主呼吸恢复、拔气管导管、完全清醒时间比GA组显著缩短（P＜0.05）。见表3。

表3 术毕至清醒时各项指标（s，min)

表3 术毕至清醒时各项指标（s，min)

注：与GA组比，aP＜0.05

组别例数自主呼吸恢复拔除气管导管完全清醒GA组5015.70±2.3025.80±3.3035.60±4.40 GEA组50 5.30±1.40a9.50±1.50a18.70±3.30a

2.4 术后镇痛 评分标准采用视觉模拟评分法（VAS）。GA组有2例患者评分大于5分，而GEA组评分都小于3分，GEA组镇痛效果明显优于GA组（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 上腹部手术，尤其是肝癌、胃癌、胰腺癌等手术因时间长、创伤大，加之多数患者一般情况差，麻醉方法的合理性选择尤为重要。文献报道，单纯全麻时患者体内交感神经-肾上腺髓质轴反应未消失，因此手术时体内儿茶酚胺分泌量提高，血压升高，心率加快。如对患者实施复合硬膜外阻滞，则体内交感神经-肾上腺髓质轴反应被阻断，有利于血流动力学稳定。本研究结果显示，全麻虽能维持麻醉期间血流动力学稳定和进行有效通气与氧供，但在切皮、术中切除病理组织脏器、术毕苏醒拔管时，心血管不良反应剧烈[3-4]。而气管插管和拔管时的心血管不良反应可致氧供需失衡及血压剧烈波动发生心脑血管意外[5]。

3.2 全身麻醉或硬膜外阻滞不能有效消除机体的应激反应，而全麻联合硬膜外阻滞能有效抑制术中应激反应，即阻断了迷走神经刺激，镇痛完全，肌松好[6]，明显减少全麻药用量，患者术后苏醒快。实施全麻复合硬膜外麻醉的主要目的是确保手术切口无疼痛。T9～10穿刺可以不抑制患者呼吸以及循环，同时取得理想的阻滞范围。使用0.5%的布比卡因做麻醉维持，可以分离感觉以及运动，同时达到镇痛以及肌松的目的。硬膜外麻醉可以取得镇痛以及肌松的双重效果，同时抑制手术引起的应激反应，降低儿茶酚胺皮质醇反应性[7]。其主要机制为：（1）硬膜外麻醉对交感神经通路起到阻断作用，造成各种有害刺激无法传入中枢。（2）麻醉阻滞区域交感神经被阻断，造成疼痛刺激无法传入中枢，进而抑制应激反应，稳定血流动力学。（3）有镇痛作用，降低吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度。当对患者进行单纯硬膜外阻滞时，来自腹部的传入神经冲动不能被完全阻断，牵拉反应无法完全消除，因此麻醉效果时常不够满意。

3.3 全麻复合硬膜外阻滞被临床公认为高危患者最安全有效的麻醉方法[8]。此外，手术结束前硬膜外腔的持续给药，起到“超前镇痛”的作用，减少了全麻拔管期的应激反应，使术后镇痛泵的效果更加满意。全麻复合硬膜外麻醉可优势互补，使全身麻醉药用量明显减少，术后拔管时间早，促进患者恢复，显著提高麻醉质量以及安全性。

[1] 徐雅洁.舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉在老年患者上腹部手术中的应用[J].山西医药杂志，2015，44（2）:198-199.

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[3] 冯丹丹，郝静，马正良，等.右美托咪啶全凭静脉麻醉对老年上腹部手术患者围术期炎性细胞因子的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18（23）:185-186.

[4] 孙少杰.喉罩联合气管插管对上腹部手术麻醉气道管理的应用研究[J].海南医学院学报,2015，21（4）:504-506.

[6] 方琴，赵正兰，王炎林.地佐辛复合氟比洛芬酯镇痛对上腹部手术患者术后应激反应及TXA2、GMP-140的影响[J].海南医学院学报，2015，21（3）:397-399，402.

[7] 黄翠凤，尤新民，程志军，等.不同时间点应用地佐辛对上腹部手术患者术后镇痛效果的影响[J].世界临床药物，2014，35（5）:291-294. [8] 赵汝佳.腹部手术后两种镇痛方法的效果比较[J].当代医学，2014，20（17）:35-36.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.029

江西 330006 江西省人民医院 （王少林）