动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的诊治

曹金昌 陈海峰

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的诊治

曹金昌 陈海峰

目的 分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的诊治方法。方法 选取100例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水为研究对象，采用回顾性分析的方式，对患者的临床特征及诊治方式进行分析。结果 对患者进行1年的随访，结果显示，100例患者中94例治疗效果明显，总有效率为94%；2例患者无效，无效率为2%。结论 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水患者的临床表现为出血和血肿，需要借助CT进行系统的检查，根据患者的病情变化及临床特点，选择适当的手术方式进行治疗。根据不同类型对脑积水进行脑室外引流或脑室-腹腔分流术的方法疗效可靠。

动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑积水；诊治

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后往往会引起多种并发症，其中比较常见的是脑积水，主要是由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑脊液分泌过多或者吸收障碍引起的，如果治疗不当，会出现梗阻、脑实质降低及脑室发生扩张的现象，对患者的预后产生一定的消极影响，严重影响患者的正常生活质量。因此，需要医护人员掌握动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的临床特征，并根据患者的实际情况，积极做好应对计划，包括预防措施和预后治疗方式等。为进一步分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的治疗方式，本研究选取100例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水为研究对象，采用回顾性分析的方式，对患者的临床特征及诊治方式进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月到江油市第二人民医院神经外科就诊的100例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水为研究对象，其中男56例，女44例，年龄30～73岁，平均年龄（51.0±1.2）岁。所有患者均为破裂性动脉瘤，其中有26例患者为前交通动脉瘤，27例患者为颈内-后交通动脉瘤，20例患者为大脑中动动脉瘤，27例患者为大脑后动脉瘤。52例患者为首次出血，30例患者为2次出血，18例患者为3次出血[1]。

1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的头疼和呕吐的情况，严重的患者自身意识发生一定的改变。在入院时按照Hunt-Hess等级将患者分为不同的等级。其中Ⅰ级患者25例，Ⅱ级患者34例，Ⅲ级患者27例，Ⅳ级患者14例[2]。其中精神意识明显下降的患者13例，食欲下降患者12例，瞳孔反应迟钝的患者29例，智能出现障碍的患者16例，尿失禁患者20例。动脉直径＜5mm的患者30例，5～10mm的患者38例，10～25mm的患者12例。

1.3 治疗方法 所有患者在入院后均进行常规性检查，根据患者的病情变化对动脉瘤进行治疗。动脉瘤性SAH后急性梗阻性脑积水常由脑室出血和广泛性SAH引起的，临床变现为急性颅内压增高症状和意识障碍，在1～2天内出现昏迷、瞳孔缩小的患者要积极进行CT检查，检查患者早期侧脑室额角球形扩张或后期侧脑室对称性扩张情况。其中行开颅动脉瘤夹闭术81例，术中均解剖脑池，畅通蛛网膜下池脑脊液循环通路；血管内介入治疗19例，21例患者进行脑室外引流术，10例患者进行脑室-腹腔分流术[3]。引流时间在5d～1周以内，在治疗时要将颅内压控制在20cmH2O左右。如果患者引流的脑脊液颜色逐渐变淡，临床症状出现明显好转，24h后病情趋于稳定，则可以拔管[4]。在拔管引流后要反复穿刺释放血性脑脊液，达到减少蛛网膜下腔血性脑脊液刺激的目的。在脑室-腹腔分流术治疗过程中，根据颅内压的测定选择合适的分流管，在特殊情况下，要根据患者病情变化选择可调式分流管。行脑室-腹腔分流术要在SAH 2周后进行[5]。

1.4 疗效评价标准 显效：CT检查脑室正常，患者不良症状明显好转，意识恢复正常，不存在肢体障碍。有效：CT检查脑室明显缩小，不良症状改善。无效：患者的临床症状不但没有得到好转反而严重。总有效率为显效例数比例。

2 结果

本研究对患者进行1年的随访，结果显示，100例患者中94例治疗效果明显，总有效率为94%；2例患者无效，无效率为2%。见表1。

表1 100例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水患者的治疗效果

3 讨论

脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后常见的并发症之一，根据脑积水发生时间，可以将其分为3个类别，分别为急性、亚急性和慢性[6]。不同类别的发生概率存在一定的差距，急性脑积水是指SAH后3d内，亚急性脑积水指的是SAH后4～13d内，慢性脑积水指的是SAH后14d以上，不同时期患者的病情存在一定的差异。

对脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水患者采用脑室外引流是行之有效的方法，脑室外引流的方式可能会增加动脉瘤出血的几率（治疗前需处理好动脉瘤）。在临床治疗中能将引流时间控制在7d以内，颅内压在15mmHg以内，不使用抗生素，则表明该手术方式可以采用[6]。本研究中，开颅夹闭手术后脑积水缓解，约1周以后复发16例；介入治疗组5例脑积水自行缓解，14例形成亚急性和慢性脑积水。有21例患者采用脑室外引流手术，9例轻度脑积水观察后缓解。患者发现SAH后意识下降，需要严密进行观察，如果患者意识逐渐恢复，则可以进行脑室穿刺术进行治疗[7]。

针对亚急性脑积水患者的治疗，也可采用脑室外引流术，达到降低颅内压的目的，为了保证治疗效果，要先进行保守治疗，密切观察患者治疗后效果，根据实际情况确定是否采用不脑脊液分流术[8]。如果没有及时进行脑室外引流术，会导致患者急性脑室扩张进而影响颅内压的大小，改变脑血流动力学，使得颅内压逐渐上升，引发脑梗。

针对慢性脑积水患者，非手术治疗适用于轻度脑积水患者，必要时借助高压氧、乙酰唑胺、速尿和甘露醇进行复制治疗，其中脑室-腹腔分流术是治疗慢性脑积水的首要方式[9]。患者主要表现为头疼、恶心或者出现颅内压升高的情况，经过CT检查后显示明显有脑积水，对符合临床特征的患者行脑室-腹腔分流术，在治疗前，为了避免多次出血，要提前处理好动脉瘤[10]。随访3个月后脑积水复发10例，行脑脊液转流手术后改善。

本研究对患者进行1年的随访，结果显示，100例患者中94例治疗效果明显，总有效率为94%；2例患者无效，无效率为2%。结果表明脑室外引流术和脑室-腹腔分流术方式在治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水中有重要的作用。

综上所述，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水治疗中要根据患者的病情变化，对患者进行综合性分析，采取有效的措施，了解患者病情变化趋势，根据实际要求，选择适当的方式进行治疗，达到提升临床治疗效果的目的。

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Objective To analyze the diagnosis and treatment of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods 100 cases of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as the research object, with the method of retrospective analysis, to analyze the clinical characteristics and treatment of way. Results For patients with 1 year of follow-up, the results showed that 100 patients, 94 cases in the treatment effect is obvious, the total effective rate was 94%. 2 patients were ineffective, ineffi cient at 2%. Conclusion Hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with clinical symptoms of hemorrhage and hematoma, need with the aid of CT system checks, according to the patient's condition changes and clinical characteristics, select the appropriate surgical procedure for treatment. According to different types of hydrocephalus intraventricular external drainage or ventricle peritoneal shunt surgery method curative effect is reliable.

Aneurysm; Subarachnoid hemorrhage; Hydrocephalus; Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.013

四川 621701 江油市第二人民医院神经外科（曹金昌） 610041四川大学华西医院神经外科 （陈海峰）