运用挣值技术提升临床路径管理水平

洪 丹

(北京世纪坛医院 计算机中心， 北京 100038)



研究论文

运用挣值技术提升临床路径管理水平

洪 丹*

(北京世纪坛医院 计算机中心， 北京 100038)

目的根据当前临床路径的种种问题，探讨一种可以对临床路径医疗诊治过程进行绩效衡量的方法。方法把工程学的挣值管理技术引入到临床路径中，以2型糖尿病患者为例，将诊疗工作中的具体项目分别赋值给挣值管理的PV、EV、AC。结果对挣值管理的各项绩效指标进行综合分析，该2型糖尿病患者最后的康复趋势被预测出来，可提前1 d出院。结论用该方法对临床路径的实施进行监测，可以有效评估患者参与临床路径的诊疗效果以及预测其发展趋势。进而对提升临床路径的管理水平有着极其重要的参考作用。

临床路径；挣值管理技术；绩效测量

临床路径(clinical pathway)是各科室医务人员共同针对某一病种的检测、治疗、康复和护理等制定的医疗护理服务程序，它是一个有严格的工作顺序的、有准确时间要求的照顾计划[1]。尽管临床路径这种医疗标准化的管理方式具备诸多优势，但在近年来的实施过程中仍然遇到许多困难。例如：大多数医务人员认为临床路径管理模式极大地限制了医务人员“自主性”的治疗方式，任何人都可以按照固定的诊疗计划完成对患者的治疗，医务人员的价值和水平得不到充分体现。其次，在全国医患关系处于极其紧张状态的今天，当医务人员告知患者入院后每天需执行的诊疗项目后，若不能按期完成，将引起患者对医务人员的不信任[2]。由此可见，各医院临床路径的实施需要一个有效合理的评估方法。

挣值管理技术是目前工程项目中普遍采用的一种进行成本和进度的综合分析技术，其本质是用货币量代替工程量来测量工程的进度，以资金转化为工程成果的量来衡量。它不仅可对已经完成任务的评估，还可以对项目进展趋势进行预测分析[3]。因此，本研究将探讨一种基于工程挣值分析技术评估临床路径实施效果的方法。以2型糖尿病患者为例，通过分析挣值管理的各项绩效指标，如PV、EV、AC，预测其患者参与临床路径的诊疗效果及恢复趋势。结论可为临床路径的管理提供参考。

1 材料与方法

1.1 挣值管理概述

在日趋激烈的市场竞争中，质量越来越受到大家的重视，各行各业都在一定的质量保证体质下有序的发展，同时也会有相关执行部门对质量管理体系和质量管理水平进行评价与衡量。随着项目管理技术的发展，目前已普遍采用挣值管理(EVM)技术进行工程项目成本、进度综合分析控制。挣值管理是一种常用的绩效测量方法，顾名思义就是随着工作的完成，挣回来的价值。它是1966年美国国防部开发的对项目的范围、时间和成本进行综合管理的方法，其本质是用货币量代替工程量来测量工程的进度，以资金转化为工程成果的量来衡量。该技术对费用控制、资源管理很奏效。挣值管理包括3个基本参数。

挣值(earned value，EV)：也叫已完工作的预算成本(budget cost for work performed，BCWP)，是项目执行过程中某考核时点前实际已完成的工作量的预算价值，是实际工作量和预算单价的乘积。

计划价值(planned value，PV)：也叫计划工作的预算成本(budget cost for work scheduled，BCWS)，是项目执行过程中某考核时点前计划要完成的工作量的预算价值，是计划工作量和预算单价的乘积。一般来说，除非合同有变更，PV在工程实施过程中应保持不变。

实际成本(actual cost,AC)：也叫已完成工作的实际成本(actual cost for work performed，ACWP)，是项目执行过程中某考核时点前实际已经完成的工作所耗费的实际成本，是实际工作量和实际单价的乘积。通常可以在成本帐上查到。

从计划价值、挣值和实际成本这3个基本概念出发，可以得到4个基本评价指标：

进度偏差(schedule variance，SV)：截至考核时间点挣值与计划价值之间的差额，即：SV=EV-PV，表示多(少)做了价值多少钱的事情。结果为正数，表示进度提前，负数表示进度落后。

成本偏差(cost variance，CV)：截至考核时间点挣值与实际成本之间的差额，即：CV=EV-AC，表示少(多)花了多少钱。结果为正数，表示成本节约，负数表示成本超支。

进度绩效指数(schedule performance index，SPI)：截至考核时间点挣值与计划价值之比，即SPI=EV/PV，表示实际进度是计划进度的多少倍。结果大于1，表示进度提前，小于1则进度落后。

成本绩效指数(cost performance index，CPI)：截至考核时间点挣值与实际成本之比，即CPI=EV/AC，表示每花费1元钱做了价值多少钱的事情。结果大于1，表示成本节约，小于1则成本超支[4]。

根据以上概念，可以绘制出挣值管理的3条曲线图(图1)。即：挣值EV曲线、计划价值曲线PV和实际成本AC曲线，从图上可以直观的看出截至此考核时点的进度偏差SV和成本偏差CV。

图1 挣值管理S曲线图Fig 1 Earned value management S curve chart

1.2 用挣值技术表述临床路径的绩效

挣值技术是基于关键路径的概念，与临床路径具有相通性。在挣值技术中，PV、EV和AC是按照工作分解结构的工作包赋值进行计算，所得到的数据最好是基于准确测量所得到的数据。而对于像临床路径这种知识性的工作，很多时候没有办法准确的测量某些工作的实际完成情况，只能大致了解[5]。这种情况下，可以采用50/50规则计算近似的挣值。即在计算工作的完成情况时，只算一个头和一个尾。一项工作只要已经开始，无论实际完成多少工作量，都认为它已经完成了50%，等到该工作全部完成时，再计算剩余50%的工作量。因此为了方便挣值管理技术应用于临床路径，这里采用50/50规则，将临床路径中的诊疗工作按照“工作包”的形式直接赋值。即未开始的诊疗工作EV=0，正在进行的工作EV=PV×50%，已完成的工作EV=PV。

用挣值管理技术计算考核时间点临床路径上作业的PV、EV、AC、CPI和SPI，便可反映出诊疗过程的进度和费用的绩效信息。以2型糖尿病临床路径在某患者实施过程中第1天和第5天为例，步骤如下：

1.2.1 根据考核时间点和2型糖尿病临床路径诊疗工作的先后顺序，把所有诊疗作业列入表1和表2的“主要诊疗工作、项目分类和医嘱名称”列。

1.2.2 根据医嘱名称确定诊疗作业的计划价值PV，列入表1和表2的“PV”列，并汇总得出该考核时间点诊疗工作的计划价值PV。

1.2.3 从某患者实际诊疗工作的进度出发，将表1和表2中已完成的诊疗作业的PV值赋值给对应的“EV”列，并汇总得出该考核时间点诊疗工作的挣值EV。

1.2.4 将已完成的诊疗作业实际所发生的费用写入表1和表2中的“AC”列，并汇总得出该考核时间点的诊疗工作实际成本AC。

1.2.5 根据PV、EV和AC的值，计算得出各考核时间点的绩效指标SV、CV、SPI和CPI。

与表1及表2类似，可得到2型糖尿病患者临床路径中其余天数的成本项目和进度绩效表。把该患者住院的每天作为考核时间点，每考核时点的累计PV、EV和AC值，以及相应的挣值绩效参数值如(表3)。

表1 2型糖尿病患者临床路径第1天成本项目和进度绩效表

*without fee of medical order.

表2 2型糖尿病患者临床路径第5天成本项目和进度绩效表

*without fee of medical order.

2 结果

将该患者住院期间的每个考核时间点作为横坐标，PV值、EV值、AC值作为纵坐标，如(图2)。将每个考核时间点作为横坐标，成本绩效指数和进度绩效指数作为纵坐标，如(图3)。

由图2和图3可知：第1、第2和第3个考核时点(治疗第1、2和3天)CV=0，CPI=1，实际成本与预算成本一致；SV=0，SPI=1，实际进度与计划进度一致。自第4个考核时点(治疗第4天)之后CPI >1，实际成本低于预算成本，即成本节约；自第8个考核时点(治疗第7天)之后SPI >1，挣值大于计划价值，即进度超前。而在第11个考核时点上，EV值已经与最后整个临床路径的PV累计值(8498元)相同，表明在该时刻已经完成了所有的诊疗工作。即该患者整个治疗过程很顺利，并身体恢复良好，在住院的第11天已经完成了预计第12天才能完成的全部治疗，提前1天出院。

表3 2型糖尿病患者临床路径的挣值累计绩效参数

图2 2型糖尿病临床路径的计划价值、挣值和实际成本Fig 2 PV, EV and AC of clinical pathway for type 2 diabetes

图3 2型糖尿病临床路径的成本绩效指数和进度绩效指数Fig 3 CPI and SPI of clinical pathway for type 2 diabetes

3 讨论

挣值管理技术作为先进的项目管理技术，作用

在临床路径上，可有效、及时地分析临床路径实施过程中的每个工作完成情况及其偏差，进而预测发展趋势。帮助医院管理者们在后续工作中采取合理的措施，并为完善临床路径提供有效依据[6]。但是挣值管理技术毕竟是一种工程项目管理技术，在临床路径的使用上还是存在一定的局限性。首先在工程项目上，所有需要完成的工作都可以直接转化为百分比来衡量，即完成了多少工作就可以表示出完成总量的百分之多少。但是在以患者为核心的医疗界，所需的诊疗工作都是基于患者健康程度的，因此不能够简单的以完成预期诊疗项目工作量的百分比来衡量患者的健康指标。两者在理解上存在一定的偏差。其次，由于患者个体差异和治疗结果的不可预测性，发生变异是极其普遍的。在临床路径的实际运行过程中，如果变异情况真实发生，就不能简单的通过挣值管理技术分析每个诊疗工作的完成情况及其偏差，而需要进行更为复杂的变异情况应急处理[7]。但是无论怎样，挣值管理技术为我们在临床路径的管理上提供了一种更宽阔的思路。因此，如何更合理地把挣值管理方法灵活运用到实际临床路径中去，还有待于我们去研究、探索、实践和总结。

[1] 潘哲毅，徐利民，陈国军，等.论临床路径理论、实施及其意义[J].医院管理论坛, 2013,1：29- 30.

[2] 于微微，陈欣妤，梁昱，等. 临床路径实施面临的问题与对策分析[J].现代医院管理, 2014,12：56- 57.

[3] 汪小金. 项目管理方法论[M].北京:人民出版社,2011:221- 224.

[4] 项目管理协会[美].许江林，译. Project Management institute 项目管理知识体系指南[M].北京：电子工业出版社，2013:142- 155.

[5] 张欣. 基于项目管理的临床路径信息管理系统的设计与实现研究[D]. 黑龙江:哈尔滨工业大学, 2013：63- 66.

[6] 刘广平，陈立文. 基于挣值管理的项目绩效评价方法改进研究[J].预测, 2013,4：75- 76.

[7] 宋琳琳，马文江. 运用PDCA循环模式促进临床路径关键环节的持续改进[J].中国卫生事业管理,2012，3：179- 180.

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人类嗅觉的敏锐度超过想象

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研究结果指出，人类的嗅觉确实是非常强的感官，Keller认为，事实上，我们的嗅觉系统比想象得还要好，人类有400种嗅觉感受器，却只有四种颜色视觉、约40种味觉的感受器，所以可以闻到的味道种类是超过想象的。

该研究发表于《科学》期刊在线版。

多走路激发创意思考

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具有扩散性思考代表针对一个问题可以想出许多可能、具有创意的答案，研究结果发现，当人在走路时，扩散性思考能力的表现会比坐着时好，即便是在室内，在跑步机上行走也具有同样效果，研究显示，扩散性思考能力的得分仍比坐着时高出60%。不过走路并非对所有类型的思考都有加分作用，研究就发现走路对于产生强调单一、正确答案的聚敛性思考能力是没有帮助的。

研究作者Oppezzo教授认为这个结果让未来研究可以开始追踪人们的身体活动是如何影响心智的问题，去了解造成此现象背后的确切原因，并应同时探究其他较温和的活动是否也对创造力有相同的效果，Oppezzo教授也鼓励我们可以在一天的行程中找机会走路融入其中，我们将会培养更健康、更有创新的能力。

该研究刊登于Journal of Experimental Psychology： Learning，Memory and Cognition。

常避免日晒恐易致死

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调查还发现，在夏天晒太阳的女性，罹患皮肤癌的概率减少10%，但是在国外，做日光浴的女性罹患黑色素瘤的概率则增加2倍。

带领这项调查的林奎斯特(Pelle Lindqvist)指出，在太阳照射强度较低的国家，避免日晒对女性反而造成伤害，主要原因是缺乏维生素D，缺少维生素D可能增加罹患糖尿病、肺结核、多发性硬化症等疾病的风险。

英国专家指出，这项调查显示，适度日晒非常重要，因为人体需要阳光以制造重要的维生素D，它有助对抗一些癌症，建议经常不晒太阳的人摄取适量维生素D补充剂。

Improving the management level of clinical pathway by earned value technique

HONG Dan*

(Computer Net Center，Beijing Shijitan Hospital,Beijing 100038, China)

Objective In order to solve to various problems of the current clinical pathway, this study is for development of a method to measure the performance of the clinical pathway.Methods The earned value management technique was introduced into the clinical pathway, and the specific items of the type 2 diabetes patients were assigned to the EV, AC and PV of the earned value management.Results A comprehensive analysis of the earned value management of the performance indicators, the final recovery trend of the type 2 diabetic patients were predicted, can be discharged in advance of 1 days.Conclusions Using this method to monitor the implementation of clinical pathway, it can effectively evaluate the clinical response of patients to clinical pathway and predict outcomes. It has a very important reference function to improve the management of clinical pathway.

clinical pathway;earned value technique; performance measurement

2015- 09- 09

2015- 10- 23

1001-6325(2015)12-1653-06

TP3

A

*通信作者(corresponding author)：chenglu138@sina.com