腹腔镜下腹膜外疝修补术治疗老年复发疝效果观察

张建生 何珠兰 李满春

腹腔镜下腹膜外疝修补术治疗老年复发疝效果观察

张建生 何珠兰 李满春

目的 探讨腹腔镜下腹膜外疝修补术治疗老年复发疝的临床效果。方法 选择腹股沟疝患者80例，随机均分为2组（n=40），观察组实施腹腔镜下腹膜前疝修补术，对照组则实施开腹手术治疗，比较2组患者手术时间、术中出血及住院时间，并对所有患者通过电话或者门诊随访2年，统计其复发率。结果 观察组手术时间显著短于对照组（P<0.05），术中出血量显著少于对照组（P<0.05），术后住院时间显著短于对照组（P<0.05），观察组1年及2年复发率均显著低于对照组（P<0.05）。结论 通过腹腔镜下腹膜外疝修补治疗复发腹股沟疝其手术创伤小，患者术后恢复快，术后复发率低，值得临床推广。

腹腔镜；腹膜外疝修补术；老年；复发疝

腹股沟疝好发于老年或者幼年男性，其中男女比例达到甚至超过10∶1[1]。有效的腹股沟疝修补术能将治疗后疝的复发率控制在非常低的水平。研究提示，腹腔镜下腹膜外疝修补术通过横向切断疝囊，分离腹膜外组织[2]，使耻骨梳韧带可被施术者直视，随后将网片置入，直视腹股沟韧带、耻骨梳韧带及腹横肌，可将大网片置于其中，以将所有的腹股沟薄弱区域覆盖，从而有效控制复发率[3]。同时补片的大小决定了腹腔镜下腹膜外疝修补术复发率的高低，引起复发的因素包括腹膜粘连度高、补片面积不足或者补片过大。本研究探讨腹腔镜下腹膜外疝修补术在复发疝患者中的应用价值，并与常规无张力疝修补手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年4月江西省峡江县中医院收治的的腹股沟疝患者80例，所有患者均经临床表现、腹部超声检查确诊，按照数字随机法均分为2组（n=40）。观察组中，男35例，女5例，年龄60～85岁，平均（68.6±5.3）岁，复发距离上次手术时间1～10年，平均（3.2±0.3）年；对照组中，男34例，女6例，年龄60～84岁，平均（68.5±5.2）岁，复发距离上次手术时间1～10年，平均（3.1±0.4）年。2组性别、年龄及复发距离上次手术时间等差异无统计学意义。

1.2 手术方法 观察组采用腹腔镜下腹膜前疝修补术，所有患者均在腰硬联合麻醉下完成手术。从肚脐和其双翼腹直肌外选择小切口置入腹腔镜操作鞘卡，其中置入镜头鞘卡选择疝环之部约0.5cm处，从脐皱襞到髂前上棘弧形穿刺腹膜直至腹腔，建立二氧化碳气腹，之后使用腹腔镜操作鞘卡进行逐层分离，从内环口横向切断疝囊，从而可直视耻骨梳韧带、腹股沟韧带及精索，清除腹膜外脂肪，将疝补片放置于腹壁下血管和精索、输精管之间，并通过疝钉或者内镜下缝合器进行钉合或缝合操作。之后推出腹腔镜操作器械，缝合伤后。对照组则实施常规无张力疝修补手术治疗。

1.3 观察指标 所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中观察组实施腹腔镜下腹膜前疝修补术，对照组则实施无张力疝修补手术治疗，比较2组患者手术时间、术中出血及住院时间，并对所有患者通过电话或者门诊随访2年，统计其复发率。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“x±s”表示，2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较 观察组手术时间显著短于对照组（P<0.05），术中出血量显著少于对照组（P<0.05），术后住院时间显著短于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 2组手术相关指标比较（x±s）

2.2 2组1年及2年复发情况比较 观察组1年及2年复发率均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 2组1年及2年复发情况比较[n（%）]

3 讨论

目前，复发性腹股沟疝存在3种情况[4]：(1)真性复发疝；(2)新发疝；(3)遗留疝,其中2、3项为假性。在实际手术中较难区分这几种复发性腹股沟疝的类型。一般会沿前次手术路径再次施术，但留下的痕迹都发生了一定的变化，给区分带来了较大困难，因此容易发生盲目手术而导致术后复发[5]。使用腹腔镜能够直接观测复发性腹股沟疝的位置、大小及上次留下的相关痕迹，再通过对病史的综合分析能够较为准确的区分复发性腹股沟疝的类型。腹腔镜腹膜前补片修补术是目前最为广泛使用的腹腔镜疝修补方法。操作孔应控制在10mm左右，补片做开口套于输精管上以便进行解剖，随后固定好补片[6]。其要点及优势有[7-8]：（1）分别在脐孔上方和左、右侧腹直肌外沿做10和5mm切口，有效地控制了切口大小，利于术后愈合，可称为无瘢痕疝修补术。（2）在进行腹膜游离前，于内环口外沿腹壁外侧2cm处腹膜切开并做标记，以避免游离腹膜的盲目性。在腹膜游离后，置入补片将腹壁薄弱区完全覆盖。（3）补片大小取决于腹膜游离面积，将补片缝合固定在内环口处，随后使用缝合关闭，增强了缝合稳定性，降低了固定费用和手术创伤，缩短了手术时间，有助于术后恢复。（4）术中出现腹胀时，使用生理盐水冲洗盆腔即可。

鉴于开腹手术后腹股沟疝复发的原因主要有：补片面积不足、固定效果有限和疝囊剥离不彻底。虽然有部分学者指出具体补片面积应为到12cm×15cm或12cm×7cm，但实际应当根据实际情况而定，根据游离面确定补片面积，使腹膜、补片、腹壁3层充分接触，融合成一韧性组织，真正起到加强疝环薄弱区的作用。在复发性腹股沟疝的治疗中使用腹腔镜腹膜外修补具有一定优势：前次手术会留下的局部瘢痕组织及解剖结构均会发生改变导致情况复杂，腹腔镜腹膜外规避了这一问题，同时还避免了对提睾肌、输精管及精索血管、神经因造成损伤，腹腔镜腹膜外可使用大面积补片覆盖耻骨孔区，能够彻底消除遗留疝问题，有效降低了复发率。同时其术中损伤较小，术后疼痛感低，术后恢复快。较开放无张力疝修补术，腹腔镜疝修补术疼痛感较低，且平均恢复时间只有13～14d，而开放无张力疝修补术组为20d。本组研究方法在手术相关指标方面，观察组手术时间显著短于对照组，术中出血显著少于对照组，术后住院时间显著短于对照组，主要是因为通过腹腔镜手术，在经验丰富的手术医师操作下，能显著减少手术创伤，从而减少术中出血，微创伤口术后恢复更快。同时本研究发现，观察组1年及2年复发率均显著低于对照组。腹腔镜下腹膜外疝修补术，术中经过充分游离的腹膜，其完整性得到了保证，加之缝合或钉合后，能够有效地覆盖填充物，从而避免肠粘连的发生。应注意补片太小腹膜游离面积相仿，否则过大或者过小都会引起肠粘连，导致愈合的不彻底。部分学者认为补片的固定不会影响复发率，且避免了对周围神经的损伤，有利于更加快速地愈合。同时充分的术前准备，积极改善前列腺肥大和慢性咳嗽等，术中有效地把握解剖层次，对于减少术后复发均起到决定性作用。综上所述，通过腹腔镜下腹膜外疝修补治疗复发腹股沟疝其手术创伤小，患者术后恢复快，术后复发率低，值得临床推广。

[1] 马文良.60例腹股沟疝复发原因分析与治疗[J].中国医药导报,20l0, 7(9):145.

[2] 朱景元,郭吕,顾喜明,等.腹腔镜腹股沟疝修补术132例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(11):829-831.

[3] 张云,王映昌,李健文,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的原因及再手术治疗[J].上海医学,2011,34(11):869-872.

[4] 邓海成,麦佐镰,孙康,等.腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术48例临床分析[J].医学信息,2010,23(7):136-137.

[5] 王冠丰,朱子海,范友东,等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术32例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(7):507-509.

[6] 赵学飞,田茂霖,聂玉胜,等.腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟复发疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(10):758-761.

[7] 刘晨,张能维,路夷平，等.开放与腹腔镜无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的对比研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（5）：406-408. [8] 方克民.无张力疝修补术在老年腹股沟疝的临床效果观察[J].当代医学，2014，20（1）：47-48.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.056

江西 331400 江西省峡江县中医院 （张建生 何珠兰 李满春）