信息技术对医疗质量管理支撑作用分析

陈世萍

信息技术对医疗质量管理支撑作用分析

陈世萍

随着信息技术的快速发展，医疗质量管理模式也由传统向现代转变。江西省信丰县人民医院进行信息化建设，为医疗质量管理提供了极大的便捷，也使得管理效率及质量显著提高。医疗质量是医院管理的重要环节，是医院长期生存根本所在。就当前发展形势而言，医疗质量管理更需要信息技术作为支撑。本文从电子病历系统、临床用药信息系统等方面体现信息技术在医院医疗质量管理中所具备的支撑性作用。

信息技术；医疗质量管理；支撑作用

近年来，医院医疗质量与医疗安全等方面问题已经引起了各级政府、医疗行政主管部门以及社会的高度关注与重视。建立健全医疗风险预警机制，确保患者医疗安全是医院全体医务工作者共同追求的目标[1]。江西省信丰县人民医院积极探索采用信息技术手段，强化医疗活动事前预警及环节控制，构建一整套科学、规范以及长效的医疗质量管控体系，将医疗安全管理活动常态化及制度化，在减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均取得了较为理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文针对本院2011～2014年信息化建设所建立的电子病历及其医疗活动资料展开回顾性分析和统计，并对其进行归纳总结。

1.2 方法

1.2.1 依托电子病历系统来规范医疗活动 本院于2011年就开始实施了电子病历系统，在此基础上构建了在线医疗服务质量评价及监管模式。将患者诊疗信息作为主线，在电子病历系统之中嵌入医学知识库以及医学规范等，将各个科室的相关要求、医嘱、检查路径、检验结果以及护理记录等医疗护理活动信息纳入至在线监控范围之中，实现在线监控及实时预警机制，及时提醒医疗工作人员应注意预防医疗偏差的出现[2]。按照中华人民共和国卫计委（原卫生部）《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等方面的要求，对于病历书写规范有确切的书写时限要求的医疗文书而言，信息系统则会事先给予提醒，促使医生应按照规范及时地完成病历文书的书写；对于未按时完成的病历文件，则通过系统来提醒并督促医生尽快上交；患者住院过程中，应对每份病历书写方面的质量进行实时监控，及时发现问题，并提出解决问题的措施；质控部门实时地通过信息系统检查特殊患者诊疗的合理性、三级查房情况以及定期举行研讨会的开展情况等，发现一例问题，应及时地对其加以解决，问题应具体到科室，甚至具体到每位医务工作者[3]。

1.2.2 运用临床用药信息系统，强化用药安全与控制 通过实施住院医生工作站及门诊医生工作站，实现药品医嘱与处方计算机处理，从医生开的医嘱处方到药剂师的审核、调配、发药以及摆药到护理人员发药整个过程中药品信息始终在信息系统内进行流动[4]；以在用药品说明书作为标准由药房工作人员在信息系统中设置药品使用标准方法，医生在开具电子处方或者医嘱的同时，只要录入药品的名称，计算机就会自动呈现药品的生产厂家、国药准字、产品批号等方面的信息。采用临床药物咨询软件并将医嘱与处方系统嵌入其中，医生在医嘱与处方录入界面上可以查到相关药物的详细使用说明书[5]；医生在保存电子处方时，如果遇到药物之间会发生相互反应以及配伍禁忌时，系统则会自动提示相关药物的相互作用等方面的信息；系统会根据患者的性别及年龄进行自动地判定。见图1。

图1 临床用药环节控制图

1.2.3 应用医技检查危急结果短信预警系统即时提示医疗风险 在检验、放射以及B超等医技检查过程中，某些检查项目的结果提示患者可能正处于生命危急状态，需要立刻将患者的相关病情告知主治医师便于对其进行及时处理，否则可能会造成患者的生命危险。借助信息系统与移动电话系统之间相连接，从医技实验室信息系统中获取相关医技危急结果，通过短信方式及时通知主治医师，同时也通过信息系统直接发至护士工作站，这样就能够使得临床医师和护士在第一时间之内获取危急结果。在检验信息系统之中，应注意事先设定相关项目的危急值范围，经检验医师的审核之后通过发送危急短信给主治医师；对于放射、B超以及心电图等方面的危急值，医技医生在报告界面上可以非常方便地编辑危急短信的内容，然后检查准确无误之后再将短信发送至主治医生和护士。护士接收到短信后会主动提示医生查看危机结果，主治医生也可以看到手机短信，之后对患者采取相应的及时治疗[6]。

2 结果

自本院使用电子病历系统以来，共计十万余患者的病历采用电子病历信息系统进行处理，按照病历书写规范的时限要求信息系统自动监控，一共发现6250份病历首次病程录未及时完成，约为4.4%；有6100份入院3d之内病程录未及时完成约为4.09%；589份上级医师查房记录未及时完成，约为0.38%；3230份入院记录未及时完成，约为2.0%；50份手术记录未及时完成约为0.03%。医疗质量管理部门在患者住院过程中实时监控医疗行为与病历书写质量，发现问题实时反馈主治医师1800条质量信息。信息系统自动事前提醒260万余条，超过时限未及时完成提醒12万余条。

临床用药信息系统自2011～2014年，约有150万条住院药品医嘱以及380万张门诊处方经临床药物咨询软件进行实时监控，避免不合理用药共计为10万余次。

3 讨论

3.1 临床信息系统在强化医疗质量及医疗安全方面需更深的探讨 当前时期下，我国患者安全问题面临着不可忽视的一大挑战，是对临床治疗与患者安全缺乏有效的信息系统。国外的临床研究证实，有效信息技术的应用在降低医疗差错以及减少医疗风险等方面发挥着十分重要的作用，加大信息技术方面的投资是提高医疗质量管理的最为有效方法之一[7]。国内医院的信息系统一般由多家软件公司所开发，由于缺乏接口，常常会引起信息孤岛效应，这样就会使得医疗信息不对称，且不能很好地进行共享，在很大程度上限制了医疗信息系统在控制医疗差错方面的功能。

3.2 临床信息系统在强化医疗质量和安全中的作用 相关临床研究证实，约为50%以上的医疗差错是由医疗流程引起的，这些医疗差错是可以通过优化医疗流程、加强环节控制、促进信息共享等方式预防的，而临床信息系统是预防差错的有效手段[8]。电子病历系统共享临床诊疗信息，提供并融合医学知识库的模板从而有效地改善医生的临床决策。电子病历和知识库系统的应用普遍被认为是未来10年内提高患者安全最为有效的信息系统；通过电子病历系统实现病历书写与重要医疗事件的事前提醒、事中监督，有利于提高医疗质量。借助临床用药信息系统，药品信息在信息系统内部流动保障药品信息一致性，减少人工转抄错误；信息系统自动提示药品标准用法减少医生由于对药物不熟悉或操作不慎致药品用法用量的错误发生；临床药物咨询系统自动提示用药错误，可有效防止不合理用药现象的发生，保障患者用药安全。

[1] 邢丽安.应用电子病历系统实现和推进医院医疗质量管理[J].当代医学，2012，18（16）：27-28.

[2] 杨丹萍，何剑.医院强化医疗质量控制的实践探讨[J].中国药管理杂志，2012，20(8)：796-797.

[3] 陈晓荣，刘华，惠园园，等.医疗质量管理与控制研究[J].当代医学，2014，20（1）：19-20.

[4] 廖祥钧.新型质控措施在基础医疗质量管理中的作用[J].当代医学，2010，16（27）：87.

[5] 王占明，黄志中，王景杰，等.临床路径管理与电子病历结合应用研究[J].医疗卫生装备，2008，29（8）：50.

[6] 张杰，吴钢，倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理，2011(2)：4-5．

[7] 朱娅娅，应千山，杨飞.完善电子病历及工作导向的思考[J].医院管理论坛，2011(9)：62-64.

[8] 沈韬.信息技术在医疗质量管理中的作用[J].中国数字医学，2009，4（11）：57-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.010

江西 341600 江西省信丰县人民医院 （陈世萍）