左卡尼汀联合辛伐他汀治疗冠心病合并2型糖尿病54例

李运良

(河北省石家庄市第八医院，河北 石家庄 050000)

糖尿病和血脂异常均是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的独立危险因素，约60%～80%糖尿病患者合并高脂血症，糖尿病伴高血脂与冠心病的关系密切[1]。冠心病发生的危险性随低密度脂蛋白(LDL－C)的降低而升高，LDL－C每下降1 mmol/L，冠心病事件减少23%[2]。对糖尿病患者进行积极的调脂治疗，能明显降低冠心病病死率和致残率[3]。笔者采用左卡尼汀联合辛伐他汀治疗冠心病合并2型糖尿病患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2011年10月至2014年3月收治的冠心病合并2型糖尿病[4]患者108例。纳入标准:年龄50岁以上，冠心病经冠脉造影确诊(左主干狭窄≥30%或其他3支至少有1支冠脉狭窄≥50%)，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，总胆固醇(TC)＞5.2 mmol/L，2型糖尿病患者。排除标准:丙氨酸氨基转移酶 ＞60 U/L、血肌酐＞2.5 mg/dL;风湿性心脏病、结缔组织病、原发性高胆固醇血症、恶性肿瘤;安装人工起搏器;入组前1月内接受调脂治疗者;精神障碍。108例患者中，男62例，女 46例;年龄 46～72岁，平均(61.2±5.9)岁;NYHA 分级Ⅱ级28例，Ⅲ级60例，Ⅳ级20例;糖尿病Mogensen分期Ⅲ期77例，Ⅳ期31例。将所有患者按随机数字表分为观察组和对照组，各54例。两组患者入组基础信息比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表 1。

1.2 治疗方案

两组治疗期间均行运动疗法与低胆固醇饮食，积极控制血糖与血压，使空腹血糖(FPG)控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖(2 hPG)控制在11.0 mmol/L以下;冠心病治疗给予口服阿司匹林肠溶片、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物。对照组患者予辛伐他汀(规格为每片10 mg，上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H19980054)口服，20 mg/d，疗程3个月。观察组在对照基础上加服左卡尼汀口服液(规格为每支10 mL，大连美罗中药厂有限公司，国药准字H20103448)，3支/日，2周为1个疗程，每月服1个疗程。两组治疗期间第1，2，3个月监测肝肾功能，记录药品不良反应，3个月后对比治疗效果。

1.3 观察指标

血脂水平:治疗前后取清晨空腹肘正中静脉血，采用日立7600型全自动生化分析仪测定血清总胆固醇水平(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)水平。心功能指标:采用心脏彩超测定患者治疗前后左心室收缩末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)，并判定冠心病治疗效果。冠心病疗效判定[5]:显效，同等劳动强度下心绞痛发作次数减少80%以上，NYHA心功能分级改善2级以上;有效，同等条件下心绞痛发作次数减少50% ～80%，心功能分级改善1级以上;无效，心绞痛发作次数减少50%以下或心功能无改善。显效+有效=总有效。

表1 两组患者入组基础信息对比(n=54)

1.4 统计学处理

数据经Epidata 3.0软件建立数据库，并用SPSS 17.0软件进行统计学分析，定量数据比较采用 u检验，构成比数据比较采用χ2检验或fisher精确概率法，等级数据比较采用Mann－Whitney U秩和检验，取 Z统计量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调脂效果

治疗3个月后，两组TC，TG，LDL－C均较治疗前明显降低，HDL－C较治疗前升高;观察组治疗后TC，TG，LDL－C水平显著低于对照组(P ＜0.05)。见表 2。

2.2 心功能改善情况

治疗3个月后，多数患者静息状态下心电图缺血性ST段下降，T波变平缓。两组LVEDD较入组时明显降低，LVEF明显升高，提示心脏收缩力增强，射血能力提高。两组患者治疗后LVEDD及LVEF差异均具有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组患者心功能改善情况更好。两组冠心病疗效总体构成不同，观察组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者血脂水平比较(，mmol/L，n=54)

表2 两组患者血脂水平比较(，mmol/L，n=54)

组别 TC TG HDL－C LDL－C观察组对照组u值P值治疗前6.37 ± 1.216.30 ± 1.130.3110.756治疗后5.21 ± 0.995.68 ± 1.072.3690.020治疗前2.84 ± 0.502.73 ± 0.571.0660.289治疗后1.85 ±0.542.08 ±0.592.1130.037治疗前1.36 ± 0.571.41 ± 0.620.4360.664治疗后1.76 ±0.531.68 ±0.600.7340.465治疗前3.35 ± 0.843.27 ± 0.890.4800.632治疗后2.34 ± 0.582.61 ± 0.672.1560.033

表3 两组患者心功能指标与冠心病疗效比较(n=54)

2.3 不良反应

观察组出现口干、恶心、腹胀等消化道不适症状6例，转氨酶轻度升高4例，低血糖(FPG≤3.9 mmol/L)1例。对照组出现消化道症状4例，转氨酶升高3例，未出现低血糖病例。两组不良反应发生率(20.37% 比 12.96%)差异无统计学意义(χ2=1.067，P=0.302)。

3 讨论

冠心病合并糖尿病时可引起糖与脂质代谢紊乱，糖分解代谢增多会造成心肌细胞能量代谢障碍，脂质代谢紊乱则加重冠脉硬化、管腔狭窄进程，因而患者不稳定型心绞痛、心肌梗死发生率较单纯冠心病患者更高。血脂异常尤其是低密度脂蛋白(LDL－C)升高与冠心病发呈正相关，应针对糖尿病和冠心病的共同病理基础进行调脂治疗，能明显降低患者LDL－C，改善心脏功能[6]。

辛伐他汀通过抑制羟甲戊二酰辅酶－A(HMG－CoA)活性，减少细胞内游离胆固醇，反馈性引起细胞表面LDL－C受体活性增强，加速血中LDL－C与极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL－C)的清除与分解，降低血清胆固醇水平;同时能降低人脂肪源性细胞因子血清淀粉样蛋白A水平，降低体内甘油三酯水平[7]。近年研究表明[8]，除调脂作用外，他汀类药物通过调控循环微小RNA的表达，减少抗动脉粥样硬化血流调控性转录因子(KLF2)表达，上调一氧化氮合成酶(NOS)及血栓调节蛋白(TM)水平，并可降低冠心病患者血清中C反应蛋白(CRP)与白细胞介素－6(IL－6)水平，减轻系统性炎症反应与冠脉内皮损伤，抑制动脉粥样硬化。

冠心病心绞痛患者常伴有心肌细胞能量代谢障碍导致的细胞坏死[9]。左卡尼汀又名肉碱，是人体能量代谢中必需的天然物质，能将缺血、缺氧时堆积的脂酰肉碱(LCAC)和长链脂肪酸带进线粒体经β氧化分解进人三羧酸循环，释放三磷酸腺苷(ATP)，改善心肌能量代谢，减轻脂酰肉碱对心肌和冠脉血管内皮细胞的损害，增加冠状动脉血流量;同时还可将线粒体内产生的短链脂酰基输出，纠正脂肪酸代谢异常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、胆固醇水平[10]。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶(SOD)活性，增强心肌清除自由基的能力，减轻缺血时心肌细胞损伤[11]。冠心病患者体内左卡尼汀被不断消耗、酯化，使得脂肪酸在线粒体内β氧化受限，加重心肌缺血缺氧和心功能恶化。杨玉红等[12]利用左卡尼汀治疗2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀组甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸水平显著低于对照组。本研究结果显示，左卡尼汀可与辛伐他汀协同纠正脂肪酸代谢紊乱，改善心功能指标。在不良反应方面，由于左卡尼汀有纠正脂肪酸代谢异常、降低血中葡萄糖的作用，观察组有1例患者出现低血糖症状，因此在用药过程中应密切关注血糖水平。

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