TME联合ISR不同术式治疗T1和T2期超低位直肠癌的临床疗效观察

卢石昌

梧州市藤县人民医院普通外科，广西梧州543300

TME联合ISR不同术式治疗T1和T2期超低位直肠癌的临床疗效观察

卢石昌

梧州市藤县人民医院普通外科，广西梧州543300

目的探讨全直肠系膜切除术（TME）联合经肛门括约肌间切除术（ISR）不同术式治疗T1和T2期超低位直肠癌的肿瘤根治效果及术后肛门功能观察。方法回顾性分析68例实施TME联合ISR手术的T1和T2期超低位直肠癌患者的临床资料，其中实施切除全部内括约肌的ISR者22例作为完全ISR组，切除部分内括约肌的ISR者26例作为部分ISR组，保留部分齿状线的ISR者20例作为保齿ISR组。比较三组患者的手术情况及术后肛门功能恢复情况。结果①三组的手术时间、术中出血量、切除肠管长度、远切缘距离、清扫淋巴结数目、切缘阴性情况及术后并发症发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；②术后3、6、12个月时，部分ISR组和保齿ISR组的肛门功能良好率优于完全ISR组（χ2分别为4.384、4.227、4.654，P分别为0.026、0.018、0.015）。结论TME联合ISR治疗T1和T2期超低位直肠癌安全有效，在保证根治性的前提下尽可能地保留部分内括约肌和齿状线对改善术后肛门功能具有重要的临床意义。

超低位直肠癌；全直肠系膜切除；内括约肌切除；根治效果；肛门功能

Oncol prog，2015,13（6）

直肠癌（rectal cancer）是临床常见的恶性肿瘤，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70%～80%[1]。目前，手术治疗仍是直肠癌主要的治疗方法。随着人们对直肠肛门解剖关系和对直肠癌病理改变认识的深入，以及手术技巧和手术辅助器械的不断发展，保肛手术越来越受关注[2]。经肛门括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）给众多超低位直肠癌患者带来了保留肛门的希望。但是ISR手术适应证的选择及肿瘤根治性和肛门功能恢复情况尚缺乏大样本临床证据支持[3]。本研究采用全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）联合ISR治疗T1和T2期超低位直肠癌，观察肿瘤根治性和肛门功能，希望能为TME联合ISR治疗超低位直肠癌的开展提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2014年1月梧州市藤县人民医院收治的实施TME联合ISR手术的T1和T2期超低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①TME联合ISR手术严格遵守TME原则和无瘤原则；②术后病理证实为直肠腺癌；③年龄18～70岁；④直肠MRI或腔内超声提示肿瘤侵及黏膜层及黏膜下层或肌层，但浆膜及肠周脂肪组织未受累；⑤肿瘤下缘距肛缘≤5cm或距齿状线≤2cm；⑥肿瘤未侵及肛提肌及外括约肌且无远处转移；⑦术前肛门控便功能正常。排除标准：①TNM分期T3及以上者；②术前远处转移者；③合并严重心肺肝肾功能不全者；④周围组织、器官严重受累，不能行根治手术者；⑤合并其他影响肠道功能的疾病者；⑥既往肛门手术史等原因导致术前肛门控便功能异常者。符合纳入标准的患者共68例。其中男42例，女26例，年龄34～70岁，平均（51.32±7.74）岁；体质量指数（BM I）为（22.65± 1.42）kg/m2；肿瘤最大直径（3.76±0.43）cm，肿瘤下缘距离齿状线距离（1.78±0.32）cm；T1期32例（N0期18例，N1期14例），T2期36例（N0期24例，N1期12例）；高分化腺癌22例，中分化32例，低分化14例；其中实施完全ISR者22例作为完全ISR组，部分ISR者26例作为部分ISR组，保留部分齿状线的ISR者20例作为保齿ISR组，三组的基本临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组的基本临床特征比较

1.2 方法

1.2.1手术方法①腹部手术：严格遵循TME原则，于肠系膜下动脉根部1 cm处切断，并清扫其根部的淋巴结，分离直肠及其系膜至肛提肌，距离肿瘤近端10 cm处采用弧形切割吻合器离断。②会阴部ISR手术，共分3种形式：完全ISR：经肛门内外括约肌间沟肛管皮肤向上分离至肛提肌上缘水平，切除全部内括约肌；部分ISR：于肿瘤下缘2 cm的齿状线附近，垂直于肠管长轴切开内括约肌全层，向上分离切除内括约肌；保留部分齿状线的ISR：于肿瘤下缘2 cm处垂直切开内括约肌全层向上分离，肿瘤对侧在齿状线上缘水平切断直肠黏膜，保留对侧部分齿状线。术中快速冰冻病理结果切缘阴性，完成近端结肠与肛管端端吻合，骶前放置引流管。

1.2.2术后处置 术后给予禁饮食、胃肠减压、抗生素预防感染及静脉营养支持等治疗。观察引流管引流量和性状。术后肠蠕动恢复、进食后给予苯乙哌啶控制排便次数，术后2周嘱患者进行肛门功能锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1手术安全性指标 手术时间、术中出血量、术后并发症（吻合口狭窄、吻合口漏、肛周湿疹、切口感染、局部复发、围手术期死亡）。

1.3.2根治性指标 远切缘距离、切除肠管长度、清扫淋巴结数及阳性数。

1.3.3肛门功能指标 所有患者均获得随访，无失访病例。随访12～47个月，平均（21.54±4.37）个月。参照Williams标准评价术后3、6、12个月时的肛门功能。A级：对干、稀便及排气均控制良好；B级：对干、稀便控制良好，排气不能自控；C级：对干便控制良好，稀便偶尔控制不佳；D级：稀便不能控制；E级：对干稀便均不能控制。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况比较

患者总体的手术时间为（157.72±15.23）m in，术中出血量为（124.36±32.67）m l，切除肠管长度为（21.97±0.67）cm，远切缘距离（2.14±0.32）cm，清扫淋巴结数目达（14.67±2.65）枚，术中快速病理结果均为切缘阴性。术后出现并发症20例次，其中切口周围感染6例次，肛周粪渍性湿疹6例次，吻合口漏2例次，吻合口狭窄2例次，局部复发4例次，局部复发者行腹会阴联合直肠癌根治术(APR)生存至今，其余并发症经保守治疗痊愈，无围手术期死亡及随访死亡病例。三组患者的手术安全性指标和根治性指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 三组患者术后肛门功能情况比较

术后肛门功能评价参照Williams排便标准，术后3、6、12个月肛门功能良好患者分别占66.18%（45/68）、77.94%（53/68）和 89.71%（61/ 68）。术后3、6、12个月时，部分ISR组和保齿ISR组患者的肛门功能良好率优于完全ISR组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤。在我国，低位直肠癌占所有直肠癌患者的70%左右。超低位直肠癌通常定义为肿瘤下缘距肛缘5cm以内者[4]。手术治疗是直肠癌的首选治疗方式，如何选择更好的手术方式是外科医师探讨的热点话题[5]。1908年M iles首先提出了APR手术，其一直作为超低位直肠癌根治性治疗的“金标准”，但APR最大的弊端是永久性结肠造口，术后势必会发生诸如性功能及排尿功能障碍等并发症[6]。随后，出现了Bacon手术、Parks手术、改良Bacons手术及经腹直肠前切除术（AR）等众多的保肛手术方式，不断地冲击APR作为超低位直肠癌根治性手术的“霸主”地位[7]。近年来，越来越多的患者因不能接受APR术后永久结肠造瘘口而选择保肛手术治疗。

采用双吻合器技术的低位直肠前切除术（LAR）保证了远切缘阴性的同时，保留了肛门括约肌，术后肛门排便功能获得了保护，从而使更多的超低位患者得以成功避免行APR手术[8]。但是对于某些肥胖及骨盆较狭窄的超低位直肠癌患者，吻合器在狭窄的骨盆中无法进行确切的肿瘤远端切除[9]。ISR无疑给这部分患者提供了新的选择。从20年前ISR提出后，其已在临床广泛应用，但在手术适应证、术后长期疗效及肛门功能等方面始终没有达成共识[10]。

表2 三组患者手术情况比较

随着直肠癌系膜内微转移与肿瘤局部复发关系逐渐受到临床重视，TME理论的提出，对直肠癌的外科治疗带来了革命性的变化[12]。临床研究发现，切除肿瘤的同时完整地切除直肠系膜对于预防术后局部复发来说具有至关重要的作用[13]。根治性一直是直肠癌手术的主要目的，其强调术中严格的遵循无瘤操作原则，完整地切除肿瘤及其周围的系膜组织，保证切缘阴性，彻底清扫淋巴结[14]。TME手术保证了手术的根治性，TME联合ISR手术在确保了根治性的前提下，尽可能地保留了肛门括约肌的功能。

表3 三组患者术后肛门功能情况比较（n，%）

手术安全性方面，本研究68例患者均顺利完成手术，手术时间（157.72±15.23）m in，术中出血量（124.36±32.67）m l，术后出现并发症20例次，支持TME联合ISR手术的安全性；另外，本研究对内括约肌不同切除范围的患者进行分组，结果显示各组间手术时间和术中出血量差异无统计学意义，相对于全部内括约肌切除，部分内括约肌切除或保留部分齿状线的内括约肌切除并不会增加手术时间和术中出血量。

手术根治性方面，2012年NCCN直肠癌临床指南中指出对于肿瘤下缘距肛缘≤5cm的超低位直肠癌切除肿瘤远端肠管1～2 cm是可以接受的，但术中快速冰冻病理切缘必须是阴性的[15]。根据UICC和AJCC的指导原则，直肠癌根治性手术中清扫淋巴结数目不能低于12枚[16]。本研究中切除肠管长度（21.97±0.67）cm，远切缘距离（2.14±0.32）cm，术中快速病理均为切缘阴性，清扫淋巴结数目（14.67±2.65）枚，完全符合以上根治性原则。本研究不同ISR手术方式的手术根治性指标比较差异无统计学意义，说明三种ISR手术方式的根治性无差别。

术后并发症中以吻合口并发症最为常见，其中吻合口漏是直肠癌术后最常见的并发症。其发生与术前放疗、全身情况、手术方式、吻合口位置、医师操作经验甚至不同吻合器等众多因素有关。另一个重要的并发症是术后复发，直接影响患者的预后，其与切缘长度不足、直肠系膜切除不完整及周围淋巴结清扫不彻底等诸多因素有关。TME手术要求完整的切除直肠系膜并彻底的清扫肠周淋巴结，因此明显地降低了局部复发率，从而提高了患者的术后生存率，本研究随访12～47个月，平均（21.54±4.37）个月，仅有2例（2.94%）患者发生吻合口漏，2例患者漏口较小，腹膜炎症较轻，给予腹腔引流管冲洗，抗生素及对症支持治疗后痊愈。局部复发4例（5.88%），局部复发者行腹会阴联合直肠癌根治术(APR)生存至今。

虽然越来越多的患者得益于ISR手术，但是如何真正地做到保留“肛门功能”一直是临床急需解决的难题。本研究采用W illiams标准评价ISR术后肛门功能，结果显示：切除部分内括约肌及保留部分齿状线的ISR手术患者术后肛门功能良好率高于切除全部内括约肌组的患者，因此我们推测术中保留部分内括约肌或齿状线，同时加强术后肛门功能锻炼，有助于超低位直肠癌患者ISR术后肛门功能的恢复。

综上所述，TME联合ISR治疗T1和T2期超低位直肠癌安全有效，在保证根治性的前提下尽可能地保留部分内括肌及齿状线有助于改善患者术后的肛门功能。但本研究纳入的样本数量较小，观察时间较短，尚需扩大样本数量，延长观察时间，进一步深入研究。

［1］Tao YL,Wang ZJ.Progress of intersphincter resection w ith direct coloanal anastomosis for ultra-low rectal cancer[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16 (12):1226-1229.

［2］Inoue Y,Kusunoki M.Resection of rectal cancer:a historical review[J].Surg Today,2010,40(6):501-506.

［3］Zuo ZG,Song HY,Li J,et al.Clinical application of intersphincteric resection in the anal-preserving operation for ultra-low rectal carcinoma[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2009,31(12):941-944.

［4］Cheng J,Chen Y,Wang X,et al.Meta-analysis of prospective cohort studies of cigarette smoking and the incidence of colon and rectal cancers[J].Eur JCancer Prev, 2015,24(1):6-15.

［5］易秉强,王振军,赵博,等.低位直肠癌患者内括约肌切除术后吻合口狭窄的外科处理[J].中华外科杂志,2013,51(7):577-581.

［6］黄兴,刘祺,肖志刚,等.低位直肠癌术后吻合口位置与肛门功能关系的研究[J].中国肿瘤临床,2013, 40(10):592-595.

［7］李华山,李宇飞.经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用[J].世界华人消化杂志,2013,21(34): 3835-3841.

［8］王振军,钱群,戴勇,等.肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌的前瞻性多中心研究[J].中华外科杂志,2014,52(1):11-15.

［9］韩方海,赵志,吴建海,等.手辅助腹腔镜直肠癌低位（超低位）前切除术的近期疗效[J].中华普通外科杂志,2014,29(3):217-218.

［10］李全营,秦长江,孙嵩洛,等.腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术:附68例报告[J].中国普通外科杂志,2014,23(4):447-450.

［11］周总光,王存.提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考[J].中国实用外科杂志,2014,34(9):802-803.

［12］顾晋.中低位直肠癌行保肛手术值得关注的几个问题[J].中国实用外科杂志,2014,34(9):797-798.

［13］张岩松,董雪伟,吴明刚,等.低位直肠癌术后吻合口瘘手术治疗体会[J].江苏医药,2014,40(13): 1596-1597.

［14］谢莉,朱平.全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(7):1844-1845.

［15］梁雪亭,王千心,孙田杰,等.高龄低位直肠癌保肛手术后患者排便功能训练的研究[J].中国医科大学学报,2014,43(6):512-514.

［16］肖毅,吴斌,邱辉忠,等.肿瘤距肛缘距离和手术方式对进展期低位直肠癌新辅助治疗生存预后的影响[J].中华医学杂志,2014,94(22):1705-1709.

The clinicalefficacy of TME combined w ith different ISR surgery in the treatmentof T1 and T2 stageultra-low rectal cancer

LU Shi-chang
DepartmentofGeneral Surgery,People'sHospitalof Teng County ofWuzhou City,Wuzhou 543300,Guangxi,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and postoperative anal function of totalmesorectum excision (TME)combined w ith different intersphincteric resection(ISR)surgery in the treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer patients.Methods The clinical data of 68 cases of T1 and T2 stage ultra-low colorectal cancer patients who received the TME combined w ith different ISR surgeries from January 2010-January 2014 were retrospectively analyzed,in which there were 22 cases of complete internal anal sphincter excision(complete ISR),and 26 cases of partial internal anal sphincter excision,and the remaining 20 cases were administered w ith ISR+dentate line preservation.Results 1)The operation time,intraoperative blood loss,length of removed intestinal canal,distance of surgicalmargin,the number of resected lymph nodes,negativity of surgicalmargin,and postoperative complications of the three groups were compared,and no statistically significant differences were observed(P＞0.05);2)In 3,6,12 months after surgery,there weremore patientsw ith normal anal function in the partial ISR group and the dentate line preservation group than in the completely ISR group(χ2=4.384,4.227,4.654,P=0.026,0.018,0.015,respectively).ConclusionTME combined w ith ISR surgery is safe and effective in the treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer,and it is clinically important to improve postoperative anal function that the radical resection is guaranteed while partial internal anal sphincter and dentate line are preserved asmuch as possible.

Ultra-low rectal cancer;total mesorectum excision;intersphincteric resection;radical effect;anal function

R735.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.15

2015-01-27）