继发性卵巢淋巴瘤1例及文献复习

韩肖燕 金影 吴珊珊 周小鸽 张彦宁 付丽 郝增平＃

首都医科大学附属北京友谊医院1妇产科，2病理科，3血液科，北京100050

继发性卵巢淋巴瘤1例及文献复习

韩肖燕1金影1吴珊珊1周小鸽2张彦宁2付丽3郝增平1＃

首都医科大学附属北京友谊医院1妇产科，2病理科，3血液科，北京100050

淋巴瘤；卵巢肿瘤；继发性

卵巢是女性生殖系统恶性淋巴瘤中最常见的发病部位，该病总体临床罕见，可以原发，也可以继发，原发者通常双侧受累，伴有腹腔积液，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.5%，占所有卵巢肿瘤的1.5%，而文献报道的继发性淋巴瘤的发生率约为7%，较原发者更常见[1-2]。本文报道1例继发性卵巢淋巴瘤患者，并复习文献报道，以探讨其临床特点、诊治及预后。

1 病例报告

患者女，30岁，孕0产0，2012年5月无明显诱因出现剑突下疼痛，饭前出现，饭后缓解，消化科就诊经胃镜检查示胃窦、胃体多发隆起型病变，病理检查提示“胃非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”，来源于生发中心内。骨髓未累及，临床分期ⅣE，国际预后指数（IPI）评分2分。自2012年5月起行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+盐酸表柔比星+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）6个疗程，腹痛症状缓解，停化疗后复查胃镜提示胃体大弯后壁见一巨大隆起病变，表面溃疡，较前进展。腹部CT示胃壁广泛增厚，考虑患者病情进展，更改化疗方案为R-ESHAP（依托泊苷+甲泼尼龙琥珀酸钠+顺铂+阿糖胞苷）化疗2个疗程。2012年11月采集干细胞。2012年12月停化疗后评估病情，查腹盆腔CT示胃壁增厚及团状软组织密度影，考虑胃壁占位可能，较前范围略小；PET-CT提示：胃部葡萄糖代谢增高灶，首先考虑为恶性病变，较前无变化。给予放疗25次，2013年2月7日结束。2013年5月患者出现下腹坠胀，2014年7月就诊于我院妇科门诊，超声提示双侧附件实性肿物，左侧5 cm，右侧18 cm，血流丰富，腹腔积液最深9.9 cm，血CA125 78.3U/m l。2013年8月13日行腹部探查术，术中见血性腹腔积液5000m l，盆腹腔内充满质地糟脆的灰白色肿物，与腹膜、肠管广泛紧密粘连，子宫正常大小，肿物来源于右附件，左附件外观正常，遂行肿瘤细胞减灭术+右附件切除术+大网膜大部分切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术。术中冰冻病理结果为“卵巢恶性肿瘤，倾向于弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤”。腹腔积液涂片：查见退变异型细胞，符合淋巴瘤改变。术后右附件石蜡病理为“大网膜非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心”（图1）。免疫组化检测：肿瘤细胞中CD20、核增殖相关抗原（Ki-67）指数80%、bcl-6（+），CD3、CD10、多发性骨髓瘤原癌基因1（MUM-1）、Cyclin D1及CD21（－）（图2）。2013年10月起行利妥昔单抗+DICE方案（地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+VP-16）化疗2个疗程，复查提示腹盆腔多发软组织肿块，较前进展。2013年11月7日给予hyper-CVAD B方案（利妥昔单抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）化疗1次。2013年12月9日行自体造血干细胞移植。2014年2月患者出现腹胀明显，腹围进行性增大，并发喘憋，腹腔积液穿刺，考虑恶性腹腔积液，病情进展，给予DICE方案化疗1个疗程，2014年3月患者因疾病进展死亡。

2 讨论

卵巢恶性淋巴瘤累及卵巢包括以下3种情况：原发于卵巢的淋巴瘤；作为隐匿性淋巴结疾病的最初表现；作为广泛播散性系统（全身）淋巴瘤的一种表现[3]。所有类型的淋巴瘤都能发生于卵巢，可以原发或继发，其中绝大多数是非霍奇金淋巴瘤，以弥漫性B细胞淋巴瘤最常见，只有少部分是霍奇金淋巴瘤[1-2]。原发性和继发性卵巢淋巴瘤的主要鉴别点在于原发病灶的探寻。本例患者为29岁年轻女性，原发病为胃非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，双侧卵巢实性肿块经病理证实为转移性淋巴瘤，单侧卵巢受累，属继发性卵巢淋巴瘤。

卵巢淋巴瘤患者的临床表现无特异性，常见的症状和体征有腹腔或盆腔痛、异常阴道出血、月经紊乱和快速生长的腹部包块，10%～33%的患者会出现高热、盗汗和体重减轻[1-2]。本例患者主要表现为下腹坠胀，月经无明显改变，妇科查体及超声提示盆腔实性包块伴有腹腔积液，临床表现与其他类型的卵巢肿瘤相似。

由于临床症状缺乏特异性，卵巢淋巴瘤术前不易诊断，影像学检查无法区分淋巴瘤和其他类型的卵巢实性肿瘤，诊断依靠肿瘤切除术后的病理检查，针吸活检无法提供足够的组织学信息，因此应避免进行此检查。术中冰冻病理检查常常会误诊为卵巢性索间质肿瘤。鉴别诊断包括颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、血钙过高（高钙型）小细胞癌、粒细胞肉瘤、未分化上皮癌或转移癌以及卵巢上皮内瘤变。本例患者没有淋巴瘤的全身症状，如发热、体重减轻、盗汗和乏力等，以腹胀为主要临床表现，超声提示为卵巢实性肿物伴大量腹腔积液，血CA125轻度升高，结合胃淋巴瘤的病史，术中冰冻考虑为卵巢恶性肿瘤倾向于弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤，最终通过石蜡病理确诊为转移性卵巢淋巴瘤。因此，对于附件实性包块伴腹腔积液及血CA125升高者，鉴别诊断中应想到卵巢淋巴瘤的可能性。

卵巢淋巴瘤的治疗包括手术、化疗和放疗。手术切除大块肿瘤后，辅以化疗，能改善患者预后[4]。根据淋巴瘤的组织学类型选择联合化疗方案，如M-BACOD（甲氨蝶呤+博莱霉素+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+地塞米松）和CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）等[1，5]。近些年来，CHOP联合利妥昔单抗的免疫治疗能明显提高患者生存率[6-7]。卵巢淋巴瘤的预后与临床分期、起病方式（急性起病者预后不佳）、组织学类型、肿瘤表型和对治疗的反应有关。其中，组织学类型是影响预后的最重要因素[1]。B细胞肿瘤的预后好于T细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤。原发性淋巴瘤或淋巴瘤局限性卵巢受累者预后较好，播散性淋巴瘤卵巢受累者预后不佳。Osborne和Robboy[8]报道对于局限于一侧卵巢的淋巴瘤患者5年生存率为60%，双侧卵巢同时受累者5年生存率降至33%，当肿瘤播散至卵巢以外时，生存率仅为23%。另有学者提出血CA125的水平可以预测非霍奇金淋巴瘤的预后，水平高者肿瘤期别晚，对治疗的反应差，预后不好。但是，目前这一结论还有争议[9-11]。本例患者原发病为胃非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤诊断明确，R-CHOP及R-ESHAP方案化疗效果不佳，放疗效果好，结束放疗后复查胃无复发迹象。放疗后8个月患者因双侧附件实性肿物行手术治疗，病理证实为卵巢非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心，考虑为转移性卵巢淋巴瘤。该患者病变范围广，累及卵巢、输卵管及大网膜，肿瘤已进展至晚期，术后共行3次DICE方案，1次hyper-CVAD B方案化疗，化疗效果不佳，最终于术后7个月死于疾病进展。

总之，卵巢淋巴瘤临床罕见，临床症状和体征缺乏特异性，诊断依据组织病理学检查，手术和联合化疗是主要的治疗手段，早期患者预后好。

［1］Pectasides D,Iacovidou I,Psyrri A,et al.Primary ovarian lymphoma:report of two cases and review of the literature[J].JChemother,2008,20(4):513-517.

［2］Kosari F,Daneshbod Y,Parwaresch R,et al.Lymphomas of the female genital tract:a study of 186 cases and review of the literature[J].Am J Surg Pathol,2005,29 (11):1512-1520.

［3］Kapetanakis V,Karlin NJ,M cCullough AE,et al.Primary ovarian malignant lymphoma presenting as ovarian carcinomatosis:a case report and literature review[J]. Eur JGynaec Oncol,2010,31(6):701-702.

［4］Senol T,Doger E,Kahramanoglu I,et al.Five cases of non-hodgkin B-cell lymphoma of the ovary[J].Case Rep Obstet Gynecol,2014(2014):392758.

［5］Nanda S,Singhal SR,Marwah N,et al.Non-Hodgkin lymphoma presenting as an ovarian tumor[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(12):1417-1418.

［6］Islimye Taskın M,Gokgozoglu L,Kandemır B.Primary ovarian large B-cell lymphoma[J].Case Rep Obstet Gynecol,2013(2013):493836.

［7］A fshan A,Sadaf N.Primary ovarian lymphoma--a rare entity[J].JPak Med Assoc,2013,63(4):519-520.

［8］Osborne BM,Robboy SJ.Lymphomas or leukemia presenting as ovarian tumors.An analysis of 42 cases[J]. Cancer,1983,52(10):1933-1943.

［9］De Gregorio N,Schm ittW,Kreienberg R,et al.Ovarian metastasis of a lymphoma presenting as primary ovarian cancer[J].Onkologie,2009,32(12):752-753.

［10］Bonnet C,Beguin Y,Fassotte MF,et al.Lim ited usefulness of CA125 measurement in the management of Hodgkin's and non-Hodgkin's lymphoma[J].Eur JHaematol,2007,78(5):399-404.

［11］M iyazaki N,Kobayashi Y,Nishigaya Y,et al.Burkitt lymphoma of the ovary:a case report and literature review[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(8):1363-1366.

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.24

#通信作者（corresponding author），e-mail：13651010119@163.com

2015-04-09）