心脏瓣膜置换术后死亡案例的法医病理学分析

尹成功　陈永飞　刘金超

【摘要】目的 分析心脏瓣膜置换术后死亡案例的法医病理学特点。方法 选取2010年6月～2014年6月收集的6例心脏瓣膜置换术后死亡案例作为研究对象，从患者术前心脏情况、手术方式以及术中情况、法医病理检验情况、死亡原因、时间等多方面进行综合分析研究。结果 6例均是风湿性心脏病患者，且术前心功能不佳。4例行主动脉瓣瓣膜置换术，3例行三尖瓣成形术，3例行二尖瓣瓣膜置换术；1例术中死亡，1例术后30 min死亡，另4例分别在术后2天和8天内死亡；失血性休克、术前潜在感染灶、传导系统出血、心肌炎是死亡的主要原因。结论 针对心脏瓣膜置换术后死亡案例在进行法医病理学鉴定时，应综合考虑术前患者心脏情况及手术方式等情况，同时结合相关法医病理组织学检查进行综合研究。

【关键词】死亡案例；心脏瓣膜置换术；法医病理学

【中图分类号】R89 【文献标识码】B

随着心脏瓣膜外科技术的不断发展和进步，新型瓣膜手术治疗方法广泛应用于临床中，显著提高了疗效。近年来，需要人工瓣膜置换术的老年瓣膜患者数量逐渐增多，同时有关的医疗纠纷和法医病理学鉴定情况也随之增加[1]。本文选取6例心脏瓣膜置换术后死亡案例作为研究对象，分析心脏瓣膜置换术后死亡案例的法医病理学特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2014年6月收集的6例心脏瓣膜置换术后死亡案例作为研究对象，所有入选案例均进行系统尸体剖验，具有完整的临床资料。其中男4例，女2例，年龄65～80岁，平均年龄（75.5±0.7）岁。

1.2 方法

从患者术前心脏情况、手术方式以及术中情况、法医病理检验情况、死亡原因、时间等多方面进行综合分析研究。

2 结 果

6例均是风湿性心脏病患者，且术前心功能不佳。4例行主动脉瓣瓣膜置换术，3例行三尖瓣成形术，3例行二尖瓣瓣膜置换术；1例术中死亡，1例术后30 min死亡，另4例分别在术后2天和8天内死亡；失血性休克、术前潜在感染灶、传导系统出血、心肌炎是死亡的主要原因。见表1、表2。

3 讨 论

3.1 分析心脏瓣膜置换术

近年来，随着人们生活水平的不断提高，医学科技水平也有了很大程度的提升。目前，老年分析心脏瓣膜病变已成为瓣膜外科治疗的重点研究课题。发生瓣膜病的主要原因是退行性或风湿性病变，其中的风湿性心脏病是导致患者死亡的首要原因。本组6例患者均属于风湿性心脏病患者，且术前心脏状况不佳，瓣膜病变出现畸形，均在接受瓣膜置换术后死亡[2]。

心脏瓣膜置换术主要针对的是主动脉瓣和二尖瓣。二尖瓣置换术具体包括传统二尖瓣置换术以及保留瓣下结构的二尖瓣置换术，其手术路径较多。一般三尖瓣病变较轻或者左心房轻度增大的患者多采用二尖瓣置换术加以治疗。主动脉瓣置换术多采用S状切口或升主动脉根部斜形切口。本研究中的只有同时伴有严重瓣膜增生、瓣膜环缩术后仍存在中度以上反流等患者才给予三尖瓣置换术[3]。

3.2 探讨法医病理学鉴定

本组研究中，所有入选病例均是接受尸检之后以医疗纠纷争议的形式提出的。经过法医病理学尸检可知，1例术中死亡，1例术后30 min死亡，另4例分别在术后2天和8天内死亡；失血性休克、术前潜在感染灶、传导系统出血、心肌炎是死亡的主要原因。除上述死亡原因之外，患者在接受瓣膜置换术后还容易出现急性心包填塞、急性肾功能衰竭、低心排血量综合征等术后并发症，术后72 h内患者最容易出现心律紊乱。而血栓形成及栓塞属于心脏瓣膜病瓣膜置换术后最为严重的并发症。一般情况下，感染性心内膜炎的发生率约有2%～4%，原因是手术污染或者体内存在感染源，进行手术后，血液内有细菌进入，或者人工瓣膜本身带有细菌，患者在手术后抵抗力下降都是导致患者早期发病的因素。体外循环会在一定程度上引起大量炎症反应，随即释放出血管活性物质，最终导致呼吸窘迫综合征，其致死率高达50%以上[4]。

在对心脏瓣膜置换术死亡患者患者进行法医病理学鉴定的原则和思路应具备以下条件：其一，心脏瓣膜置换术后患者死亡包括多方面的原因，在进行法医病理检查时应充分考虑到死亡原因，同时还应该考虑假性动脉瘤、胰腺炎、缺血性结肠炎等病理改变，以免上述原因影响法医鉴定的准确率。其二，法医病理学检验过程中，还应该综合考虑患者心脏瓣膜置换术涉及到的手术方式、手术路径等基本情况，并进行详细记录。其三，对患者瓣膜置换手术的状况进行详细掌握。当出现下述症状时就可是患者术后的并发症以及病死率显著增高，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，心胸比率高于0.7，左室功能出现较为严重的障碍且左室舒张末内经≥70 mm或者左室舒张末容积指数≤50 ml/m2，术中心肌没有得到较好的保护，有较长的术中体外循环时间，即>120 min[5]。

综上所述，针对心脏瓣膜置换术后死亡案例在进行法医病理学鉴定时，应综合考虑术前患者心脏情况及手术方式等情况，同时结合相关法医病理组织学检查进行综合研究。

参考文献

[1] 黄文聪，李勇生，钟 标，朱 铭.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术后早期死亡率因素分析[J].中国当代医药，2013，28（21）：35-37.

[2] 熊健宪，李文通.28例瓣膜置换术后顽固性低心排应用IABP的临床分析[J].赣南医学院学报，2014，45（02）：183-185.

[3] 王 寅，张 平，董念国，史嘉玮.大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后疗效及危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，33（04）：440-446.

[4] 陈光献，张 希，郑 莹，粱孟亚，吴钟凯.感染性心内膜炎患者人工心脏瓣膜置换术后近期死亡的影响因素分析——附77例报告[J].新医学，2008，16（07）：454-456.

[5] 王耀宾，王丽丽，龚道银，张岑岑，黄飞骏.心脏瓣膜置换术后死亡案例的法医病理学分析[J].华西医学，2011，25（02）：174-176.