心脏瓣膜置换患者术后华法林抗凝治疗的护理

胡海红++高薇薇

[关键词]心脏瓣膜置换术；华法林；抗凝治疗；护理

中图分类号：R318.11；R473.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0350_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2015.04.34风湿性心脏病是我国常见的一种心脏病，其治疗的主要措施是行人工心脏瓣膜置换术，以解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍，改善患者心功能[1]。心脏机械瓣膜置换术后需要终身华法林口服抗凝治疗，以预防血栓形成和循环栓塞的发生[2]。心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗是一个漫长的过程，如抗凝药物剂量不足有导致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量有导致出血的危险[3]。如何在抗凝预防血栓的治疗中减少血栓栓塞的发生一直是学术界研究的热点。对心脏瓣膜置换术后患者进行抗凝期间的科学管理能有效减少并发症的发生，提高患者的自我防护能力及生存质量[4]。为提高心脏瓣膜置换患者术后口服华法林抗凝治疗的依从性，现将本科收治的172例心脏瓣膜置换患者术后口服华法林抗凝治疗的护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料：我院2011年1月至2015年1月共行机械瓣膜置换术172例，其中男82例，女90例，年龄22～83岁，平均（50.00±16.50）岁。其中主动脉瓣置换术28例，二尖瓣置换术69例，主动脉瓣+二尖瓣双瓣置换术75例。术后均服用华法林抗凝治疗。

1.2方法：本组所有患者均在全麻低温体外循环下行瓣膜置换手术，术后48h或拔除心包纵隔引流管后开始口服华法林，一般从2.5mg（国产华法林）开始，每日服用一次。根据凝血酶原时间（PT）及国际标准化比率（INR）调整华法林剂量。

1.3结果：所有患者在用药期间均未发生脑栓塞及其他周围器官栓塞现象；5例患者发生皮下淤血、瘀斑，占比2.91%（5/172），经停药2天减量治疗，1周后症状消失；无咳血、上消化道出血及颅内出血等严重出血并发症发生。

2护理方法

2.1用药护理：瓣膜置换术后48h或拔除心包、纵隔引流管后，当日晚按医嘱从2.5mg（国产华法林）开始口服华法林抗凝治疗。目前我们采用INR检测华法林抗凝治疗强度[5]。单纯更换主动脉瓣膜的患者，建议INR控制在1.8～2.3，单纯更换二尖瓣膜的患者，建议INR控制在2.0～2.5，单纯三尖瓣瓣膜置换的患者，建议INR控制在2.5～3.0，双瓣膜置换的患者建议INR控制在2.0～2.5之间[6]。根据此标准及患者手术的类别，护士每天晚18：00准时按剂量给患者服用华法林抗凝药，每日晨抽血检查凝血酶原时间（PT）及INR。由于个体差异较大，患者住院期间基本需隔日检测凝血功能，根据INR值及时调整华法林用量。如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。每次调整华法林的剂量，护士仔细询问患者饮食结构及有无其他药物的影响因素，并且参考前一段INR值后再作调整。在抗凝治疗过程中，如果患者出现皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄、血尿等症状时，应立即检查凝血酶原时间，报告医生根据检测INR的结果予以对症治疗处理。因此抗凝的管理非常重要。当住院期间患者INR值连续两次检测在目标范围内可视为达到稳定。复查超声心动图等结果无殊后患者即可出院。出院后第3天检测凝血功能，根据检测值决定下次抽血频次及华法林服用剂量。一般情况下瓣膜置换术后口服华法林第3天，第6天，第10天，第15天，1个月等测定的INR值必须记录，有些特殊情况的患者，需增加检测频次或缩短复查的时间，并根据检测结果来适当调整华法林的剂量，减少各种并发症的发生。

2.2并发症的观察：在口服华法林的抗凝治疗中，护士观察到有：皮肤瘀点、牙龈出血、鼻衄、血尿、腹痛、咯血、黑便、月经量增多等出血症象或下肢疼痛、发凉、苍白、突然胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥偏瘫等栓塞表现，要及时报告医生对症处理并加强观察。本组有5例患者出现一过性皮下血肿，查INR3.5～4.5，经停药2～5天，药物减量至2mg每日一次后，皮下血肿消退。INR维持在2.0～2.5水平。

2.3健康教育：护士做好宣教讲解机械瓣置换术后需要终生服用抗凝药物，让患者充分认识到术后抗凝管理的重要性。在护理工作中应尊重、关心患者，加强对患者适应能力的训练，调整好心态，减少不良情绪反应，以积极的态度面对疾病[7]。提高患者接受治疗与护理顺应性，减少并发症的发生。同时家庭和社会支持系统的构建对于终生服用抗凝药物的患者而言十分重要[8]，因此要动员家庭和社会支持系统，促使患者处于一个良好的家庭和社会支持环境，减轻患者的焦虑和不安情绪，提高其战胜疾病的信息。由于术后心功能恢复后，饮食不受限制，要多样化，少量多餐，进食清淡易消化的，保证一定的蛋白质、维生素摄入。详细介绍有些食物对抗凝剂的影响，如菠菜、白菜、鲜豌豆、甜萝卜、猪肝及猪皮等，这些食物能使凝血酶原时间缩短。而黑木耳具有抗血小板凝集作用，过量食用可增加华法林的疗效，使凝血酶原时间延长。此外日常生活中还应避免酗酒和长期饮酒，强调膳食对治疗效果的影响，有良好的自我保护意识。对于体重轻、高龄、心肾功能不全或有消化系统重大疾病的患者，应适当减少用药剂量；有出血迹象时应暂停华法林，并及时来院复查；当有与其它药物合用或饮食习惯有重大改变时，应主动咨询专业医生；指导患者及家属学会观察出血的症状，营造良好而温馨的家庭关怀环境；尽力避免各种外伤，建议患者使用软毛牙刷刷牙、常修剪指甲、谨防跌倒。

2.4加强出院后的电话随访管理：住院期间建立患者信息数据库，留取方便联络的电话，每周四固定电话随访患者1次，主要记录患者服用华法林的剂量，凝血功能的INR值。对患者疾病及用药方面进行健康教育。了解患者是否出现药物的不良反应，药物的相互作用，用药依从性，饮食改变情况，预约下次出院复查及抽血检测等情况。并给予患者个体化指导。要求出院后每周复查1次，连续2～3次，稳定后每月复查2次，连续2～3次，再后每月1次，共3次，最长时间不能超过3个月。若日常生活中有出血倾向和栓塞等征象时，应及时到医院复查，防止发生严重后果。每次化验单保留，以便下次复查时对照，调节抗凝药用量。对于已婚女性在服药期间禁止受孕，因为华法林可导致胎儿畸形，若要想怀孕必须在医生的指导下更换其它的抗凝药。

2.5数据库的建立：收集患者基本情况及住院期间血液及各项检查的检测结果，手术情况，置换瓣膜的信息等，患者华法林剂量数据库-华法林剂量调整及对应时间，抽血频次，INR的测定值，特殊情况（用药，饮食改变，漏服等）有固定的护士-医生合作进一步做好患者的指导服药及监测的依从性，提高生活质量。

3结论

本文对172例心脏瓣膜置换术患者在住院时制定合理的治疗方案及术后抗凝的全面护理指导与定期电话随访，加大了对患者及家属健康教育的力度，增强了患者战胜疾病的信心和能力，有效地提高患者抗凝治疗的依从性，获得了良好的护理效果。总之，个体化、规范化的护理干预措施在心脏瓣膜置换患者术后抗凝治疗中起到重要作用，良好的护理可减少患者抗凝治疗的并发症，提高患者生活质量和术后生存率。

参考文献

[1]吴慧兰，周淑英，龙洪，等临床护理路径在心脏瓣膜置换术后抗凝健康教育中的应用[J]护理研究，2014，28（10B）：3641-3643

[2]黄丽君，周娟华老年持续性心房颤动患者口服华法林抗凝治疗的护理[J]心脑血管病防治，2014，14（2）：178-179

[3]刘俊心脏瓣膜置换术后的抗凝用药指导和健康教育[J]中国职业药师，2014，11（9）：45-48

[4]王秋静306例瓣膜置换术后患者华法林抗凝护理[J]实用药物与临床，2014，17（8）：1067-1068

[5]孟旭，李金钟，刘岩，等人工机械瓣膜置换术后口服抗凝药物抗凝治疗强度标准[J]中华心血管病杂志，2004，32（7）：618-621

[6]王斌，徐志云，叶小飞华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价[J]国际心血管病杂志，2010，37（6）：361-366

[7]尤敏，吴丽仙，丁巧玲，等短信健康教育对心脏瓣膜置换术后抗凝治疗依从性的影响[J]护士进修杂志，2013，28（1）：73-74

[8]李琼妹，朱蔚仪，方小君，等健康教育对提高心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性的作用[J]现代临床护理，2013，12（5）：76-78