急诊内科疼痛患者1 764例临床资料分析

张艳凯，段宝民，李 兵，乔永红，罗松平，陈兰涛

急诊治疗疼痛的手段有病因治疗和镇痛剂应用。疼痛是患者的部分症状，也可以是唯一临床表现;部分患者疼痛剧烈，甚至导致迅速死亡。疼痛带来的不愉快感觉常使得患者对治疗效果不满意。急诊医生逆向诊断思维限制了对疼痛症状本身的治疗，存在不及时、不充分、不规范等问题。在急诊分科不细致的情况下，及时控制疼痛症状和发现其背后的原因，对避免患者出现非预期死亡和迅速控制症状具有重要意义。本研究对本院急救中心救治的1 764例以疼痛为主诉的患者的临床资料进行总结，探讨24 h死亡和病因的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年11月—2013年11月开封市中心医院急救中心收治的16 627例患者，其中急诊内科8 519例。收集以急诊内科疼痛为最主要痛苦，伴或不伴其他相关症状;疼痛部位主要包括头、胸背、腹的1 764例患者的临床资料。其中男985例，女779例;年龄17～82岁，平均年龄 (48±22)岁。

1.2 研究方法 对所收集的资料进行回顾性分析，将患者按照原发病因进行分组。计算不同病因组镇痛剂使用率、3 h疼痛不缓解或复用镇痛剂率及24 h病死率。

1.3 治疗措施 (1)问诊、体格检查、监测生命体征、心电图、血常规等，查找病因;进行镇痛和对症治疗，镇痛剂使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)和阿片类镇痛剂 (OA)，NSAIDs主要应用丙帕他莫，OA主要应用地佐辛、吗啡、哌替啶。对应用抗胆碱类解痉止痛剂解除痉挛性疼痛的治疗不列为镇痛治疗。确诊或疑似的高危患者，病情稳定后转入专科继续病因查证和治疗。(2)对治疗效果不佳、持续疼痛、生命体征不稳的患者立即进行病因检查。以头痛为主患者主要辅助性查颅脑CT，排除颅内急性病变;以胸背痛为主患者主要排除急性冠脉综合征 (ACS)、夹层动脉瘤、肺栓塞，查胸部超声、胸部64排CT、心肌酶等;以腹痛为主患者主要排除急腹症，查腹部CT、超声、腹部诊断性穿刺等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析影响疼痛患者24 h死亡的病因。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病因组观察指标比较 1 764例患者中，共包括17种病因及其他病因。以发病率最高的急性胃肠炎、ACS、血管性头痛、外科急腹症、高血压急症、胃及十二指肠溃疡、出血性脑血管疾病患者为常见病因组，占患者总数的81.12%(1 431/1 764)，其余为非常见病因组，为333例。常见病因组镇痛剂使用率为26.42%(378/1 431)、3 h疼痛不缓解或复用镇痛剂率为13.00%(186/1 431)、24 h病死率为1.68%(24/1 431)，非常见病因组分别为 30.03% (100/333)、23.42%(78/333)、5.41%(18/333)，两组镇痛剂使用率比较，差异无统计学意义 (χ2=1.79，P=0.18);3 h疼痛不缓解或复用镇痛剂率和24 h病死率比较，差异有统计学意义(χ2=16.17、15.07，P＜0.05，见表 1)。

表1 不同病因组患者临床观察指标比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of observation indicators among groups with different pathological causes

2.2 多因素Logistic回归分析 以24 h是否死亡为因变量，以不同病因为自变量，以急性胃肠炎为常数项行多因素Logistic回归分析，结果显示，ACS、高血压急症、出血性脑血管疾病、心包炎、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层、其他病因是影响急诊内科疼痛患者24 h死亡的因素 (P＜0.05，见表2)。

3 讨论

疼痛是急诊最常见的主诉症状之一，是机体受损时出现的一种不愉快的感觉和情绪，组织细胞释放钾离子、乙酰胆碱、缓激肽、5-羟色胺、组胺等生物活性物质而引起疼痛或痛觉过敏。疼痛刺激产生应激反应，增加交感神经活性和儿茶酚胺释放，心率及心肌耗氧增加，使机体处于高代谢状态，免疫功能减低等［1］。从精神心理学角度考虑，患者会形成疼痛记忆，对精神方面造成短期或长期的影响。急诊疼痛应得到迅速控制。

表2 急诊内科疼痛患者24 h死亡影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the death of emergency patients suffering pain caused by internal medicine diseases within 24 h

急诊医生首先要判断患者是否存在死亡风险、疾病是否会迅速进展，应更加注重检查、检验和生命体征的监测，注重早期病因治疗。本研究显示，内科疼痛患者占急诊患者的10.61%，占急诊内科患者的20.71%。内科疼痛患者24 h病死率占急诊患者的0.25%(42/16 627)，占急诊内科患者的0.49%(42/8 519)，占内科疼痛患者的 2.38%(42/1 764)，这与本院急救中心多接受院前急救方向患者有关。常见的急性内科疼痛疾病均是急性起病的病因，急性疼痛患者呼叫“120”急救电话，使急诊内科疼痛患者发病率和24 h病死率超过预期［2-3］。

急诊镇痛存在许多问题，本研究显示，只有27.10%的疼痛患者接受镇痛治疗，3 h疼痛不缓解或复用镇痛剂率为14.97%。虽然目前镇痛治疗逐渐受到重视，但是急诊镇痛仍存在不及时、不充分、不规范的问题［4-5］。其原因主要有急诊医生存在逆向诊断思维，首要关注患者生命体征和生存状况，认为急诊情况下疼痛是必然的，对疼痛症状漠视;认为疼痛有示警作用，控制疼痛会影响诊断，掩盖并发症;急诊情况下疼痛程度评估困难;担忧吗啡及其不良反应等。究其原因可能与中国急诊医生工作状态和执业环境有关［6］。普遍的认识是疼痛的程度和疾病的严重程度呈正相关，疼痛的减轻预示疾病好转，这与急诊疾病能做到明确诊断往往存在一定差距，如何解释患者接受症状好转而疾病本身没有得到有效控制同样是急诊医生所面临的一大问题。因此急诊治疗经常不包括镇痛处理，多数接受镇痛治疗的急诊患者中，存在等待和拖延的情况［7］。这也正是目前基层医院急诊镇痛的现状。

本研究结果显示，疼痛患者24 h内死亡和病因有直接关系，多因素Logistic回归分析显示，与急性胃肠炎相比，死亡风险从高到低为主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、自发性气胸、出血性脑血管疾病、ACS、其他病因、高血压急症等。由此可说明急诊科医生对明确诊断后判定患者风险的迫切性，同时表明对诊断不明的疼痛疾病给予镇痛治疗的忌惮。结果与临床医生实际经验相吻合，也可能使急诊临床医生在镇痛剂应用中更偏向保守［8］。本研究显示，非常见病因患者3 h疼痛不缓解或复用镇痛剂率、24 h病死率明显高于常见病因者。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)等多数死亡风险预警评分并未把疼痛因素列入其中［9］，因此重视非常见病因或诊断不明疼痛患者显得至关重要。这也是急诊处理疼痛的薄弱环节。

虽然有研究显示充分镇痛后患者并发症减少及预后较好，但在急诊临床实践中缺乏有效的可操作性［10］。由于本研究中认为抗胆碱药的解痉止痛是对症处理以及病例的地域限制，数据解释存在局限性。因此有必要组织更大规模的临床试验和验证试验，证明急诊镇痛、诊断和死亡之间的关系，并制定关于急诊镇痛的指南，使得急诊医生更加重视镇痛的必要性，同时解决患者迫切的镇痛要求和医生处理疼痛的思路之间的矛盾。

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