锁骨下深静脉置管术和股静脉置管术在危重病人抢救中的应用

陈巍 杨家荣 赖长征 徐杨

（成都市第三人民医院蒲江医院急诊科，四川 蒲江611630）

深静脉置管术是急诊科抢救急危重病人过程中常用的一种急救技术。本文对急诊抢救的危重病人62例分别采用锁骨下深静脉置管术与股静脉置管术，并对两种置管术患者的应用效果进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月～2013年11月，医院对62例急危重病人施行深静脉置管术，其中男性37例，女性25例，年龄30～82岁，平均年龄58.2岁。62例病人中，车祸伤导致的呼吸循环衰竭23例，外伤致失血性休克8例，上消化道大出血5例，内科疾病致呼吸循环衰竭21例，糖尿病酮症酸中毒3例，农药中毒2例。根据穿刺方法不同分为A组37例行股静脉置管术；B组25例行锁骨下深静脉置管术。适应证：①急危重患者抢救治疗需要但外周静脉不能满足要求者。②有效血容量不足，休克或心功能不全而需要监测血流动力学。③周围静脉穿刺困难（如高度浮肿，烫伤，烧伤等），但必须长期静脉用药者。④不能正常进食，需要长期胃肠外营养支持者。⑤其他特殊情况。禁忌症：①急性或亚急性细菌心内膜炎。②穿刺部位局部感染。③严重出血倾向者。

1.2 方法 置管前向患者及家属讲明置管的目的、注意事项及可能发生的并发症，并签深静脉置管术同意书。

1.2.1 A组行股静脉置管，选择右腹股沟韧带中点下方0.5～1cm，股动脉内侧0.5～1cm进针，进针角度30～45度。置管成功后用BD留置针敷料固定。

1.2.2 B组行锁骨下静脉穿刺方法［1］，患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧。过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点。穿刺点与胸骨上窝连线为进针方向。按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15～20度。当针进入锁骨下静脉时会有大量暗红色回血进入注射器内，此时固定穿刺针，反复回抽、推注2～3次，确保针在锁骨下静脉内。右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝后用BD留置针敷料固定。

1.3 护理要点 保持穿刺部位清洁干燥，置管后24小时更换敷贴，以后更换2次／周，更换时方向为向心方向，动作轻柔，以免导管脱落。严格无菌操作，碘伏消毒以穿刺点为中心，旋转向外消毒，至少2遍，局部干燥后再贴敷贴，并同时观察穿刺点皮肤有无红肿热痛。无菌操作和规范护理，是预防感染的关键［2］。

1.4 观察指标 首次穿刺成功率、置管完成时间、误穿动脉率、并发症、留置导管时间、导管相关感染率、深静脉血栓发生率及病人舒适度。

1.5 统计学方法 统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组深静脉置管术患者穿刺成功率及相关情况比较，见表1。

表1 两组患者穿刺成功率及相关情况比较Table 1 Two kinds of deep venipuncture puncture success rate and related conditions

2.2 两组患者不良反应比较 A组出现2例局部血肿；B组出现3例局部血肿，1例误穿颈内静脉，2例气胸，见表2。

表2 两组患者的不良反应比较［n（×10－2）］Table 2 Two kinds of deep venipuncture is adverse reactions

3 讨论

深静脉置管术是急诊科急诊抢救危重病人开展的抢救技术，在临床工作中，由于解剖位置不同，锁骨下深静脉置管术与股静脉置管术各有优缺点和并发症，从表1中可以看出锁骨下深静脉置管发生率为24%，股静脉发生率为5.4%，与文献报道其并发症发生率4%～35%［3］比较符合。

锁骨下静脉由于毗邻锁骨下动脉，肺尖，且周围神经丰富，在本文所选临床资料中，有2例发生气胸，占并发症的33%，比例大，因此临床风险大，表1中也可以看出其首次穿刺成功率稍低。关于锁骨下静脉穿刺而发生的气胸，都有相关文献报道［4］。

股静脉置管因管腔较大、表浅，位置相对固定、走行直，周围重要结构少，常常选为血液透析的静脉通道［5］。但也有相关文献报道，深静脉置管颈内静脉更为适合［6］，但本文资料相较于锁骨下静脉，其穿刺成功率高，完成穿刺置管所需时间较锁骨下深静脉置管短，误穿动脉发生率较低。但从不良反应看，无论是留置导管时间、导管相关感染发生率、深静脉血栓发生率及病人舒适度，锁骨下深静脉置管都优于股静脉置管。因为股静脉属于下肢静脉系统，远离心房，血液流动缓慢，输液增加门静脉系统压力，加上局部血管创伤等，因此是血栓形成的一个危险因素，深静脉血栓的形成甚至有可能导致肺栓塞事件［7］，再加之股静脉靠近腹股沟，容易被尿，便污染，感染率高，且位置偏低，影响患者活动，导致患者舒适度下降。根据相关文献报道［8］，置管10天内细菌培养阳性率为23.53%，而10天以上能达到76.47%。我们留置导管时间明显低于相关文献报道时间［9］，就是尽可能在患者病情好转后拔出导管，减少感染率。

深静脉置管术是急诊抢救危重病人常用的急救技术［10］，为危重患者的抢救赢得了宝贵的时间，但它也是一把双刃剑，使用不当也会给患者带来生命危险。本研究对比我们发现如果导管不需要长时间留置（＜3天），要求尽快大量补液，急救病人，选择股静脉置管术较好，能够短时间拔出，并发症少，发生感染及血栓可能性低，对抢救急危重病人有意义。而对于一些需要长期深静脉置管的患者，由于护理方便，对患者日常生活影响小，考虑导管相关感染及血栓发生率低，则选择锁骨下静脉置管更为合适。

4 结论

深静脉置管抢救危重病人，应根据患者的临床情况选择置管部位，如需短时间大量补液且勿需长时间留置（＜3天）应选择股静脉置管；如需较长时间留置，则可选择对日常生活影响小、感染和血栓发生率低的锁骨下静脉置管。

［1］张宪，何忠杰，赵晓东，等.深静脉穿刺的方法研究［J］.中国急救医学，2007，27（5）：423－426.

［2］顾磊，张玉.454例老年患者深静脉穿刺置管分析［J］.实用老年医学，2007，21（4）：266－268.

［3］薛玉门，李守珍，郝玉霞.留置中心静脉导管术并发症的预防护理［J］.大连医科大学学报，2005，46（3）：245.

［4］任培土，阮新贤，鲁葆春，等.深静脉穿刺置管后严重并发症的原因［J］.中华急诊医学杂志，2006，17（9）：856－858.

［5］刘林，王晓红，吴桂明.两种深静脉置管方式在血液透析中的临床应用［J］.西部医学，2012，24（7）：1351－1352.

［6］刘琦，张帆，欧三桃，等.深静脉置管在血液透析患者的应用及并发症分析［J］.西部医学，2010，22（2）：225－227.

［7］张林，廖丹，李红.血透患者中心静脉置管导致深静脉血栓368例分析［J］.西部医学，2011，23（9）：1715－1717.

［8］俞培敏，徐军.深静脉置管的细菌监测［J］.宁波医学，2000，7（7）：336.

［9］汪秋艳，尹江宁，戴宏娥.两种深静脉置管术在危重患者中治疗的比较［J］.临床和试验医学杂志，2008，7（2）：130－131.

［10］金永红，伍彩霞，吕立友.深静脉穿刺置管术在危重患者抢救中的应用［J］.河北医学，2009，15（1）：90.