神经眼科体征在脑干梗死诊断中的应用价值

李 彬，李 震，李晓艳，张 乐，姜 丹

（安徽省第二人民医院神经内科，合肥230032）

神经眼科体征在脑干梗死诊断中的应用价值

李 彬，李 震，李晓艳，张 乐，姜 丹

（安徽省第二人民医院神经内科，合肥230032）

目的分析神经眼科体征在脑干梗死中的特点，评价其在脑干梗死诊断中的意义。方法收集2013年2月至2015年4月收治的46例脑干梗死患者的临床资料，选取其中出现神经眼科体征的9例患者，回顾性分析其眼部表现、病变部位等。结果9例患者中男 4例，女 5例；发病部位：中脑梗死 4例（44.44%），脑桥梗死 5例（55.56%）。中脑梗死患者的眼肌麻痹均为核性动眼神经麻痹。脑桥梗死引起的眼球运动异常表现多样，有2例表现为核性神经麻痹，1例为核间性眼肌麻痹 （INO），1例伴眼球震颤，1例为核上性眼肌麻痹。结论脑干梗死患者眼球运动异常的主要特点包括核性眼肌麻痹、INO、眼球震颤、核上性眼肌麻痹等，神经眼科体征对脑干梗死的诊断具有重要提示作用。

脑干梗死/诊断； 神经系统； 眼； 神经眼科体征

脑干梗死可出现不同的临床表现，许多病例常缺乏典型表现，给早期定位诊断带来困难；而神经眼科检查对脑干梗死常有重要提示意义。本文选取出现神经眼科体征的脑干梗死患者9例，对其进行临床资料回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年2月至2015年4月共收治脑干梗死患者46例，其中中脑梗死7例，脑桥梗死35例，延髓梗死4例；男29例，女 17例；年龄30～86岁，平均（65.11±12.15）岁。46例患者中有9例出现眼科体征，约占脑干梗死患者的19.57%（9/46）。所有患者均于发病后72 h内行头颅MRI检查确诊，排除其他眼部及肌源性疾病。9例出现眼科体征患者中脑梗死4例（44.44%），脑桥梗死5例（55.56%）；男4例，女5例；年龄30～74岁，平均（55.67±13.99）岁。既往有原发性高血压9例（100.00%），糖尿病2例 （22.22%），高脂血7例（77.78%），冠心病1例（11.11%）。

1.2 方法 （1）按照神经眼科体征的类型和记录方法，分别对眼震、眼位异常、眼球运动麻痹、协调运动麻痹、瞳孔大小异常、眼睑运动麻痹等进行分析。（2）全部患者均应用3.0 T磁共振扫描仪常规行自旋回波（SE）序列轴位、T1WI、T2WI、磁共振扩散加权成像（DWI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）检查。

2 结 果

9例患者的一般情况、神经眼科体征及影像学定位等见表1。在各种伴随症状中，66.67%（6/9）的患者伴头晕，22.22%（2/9）伴头痛，22.22%（2/9）伴恶心，44.44%（4/9）伴饮水呛咳、构音障碍，33.33%（3/9）伴偏身感觉障碍，44.44%（4/9）伴病灶对侧肢体偏瘫。

中脑梗死患者的眼肌麻痹表现为核性动眼神经麻痹4例，其中有3例表现为不全性；脑桥梗死引起的眼部异常表现多样，其中2例为核性眼肌麻痹，1例为核间性眼肌麻痹（INO），1例有眼球震颤，1例核上性眼肌麻痹。

表1 9例患者神经眼科表现及影像学表现

3 讨 论

由于脑干解剖结构复杂，因此，不同部位、不同大小病灶的脑干梗死，临床表现及体征复杂多样，典型表现和综合征并不常见[1-2]，容易对病灶定位及病情判断失误。而研究脑干梗死中神经眼科体征特点，有助于加深对该病的认识，提高临床诊治率。

本资料中伴神经眼科体征的4例中脑梗死患者（表1中病例1～4）均表现为核性动眼神经麻痹，其中有3例表现为不全性动眼神经麻痹。动眼神经核在中脑中的分布相对弥散，病变可仅影响动眼神经的一个亚核，表现为不全性动眼神经麻痹。病例1患者除神经眼科体征外，另有对侧中枢性偏瘫，较符合大脑脚综合征（Weber syndrome）。但核性动眼神经麻痹也可成为中脑梗死的唯一表现[3]，这也提醒临床医生发现患者有动眼神经麻痹表现时（特别是表现为不全性时），要及时行影像学检查，以排除无脑干病变可能。本资料中病例5、6脑桥梗死患者表现有核性展神经麻痹。其中病例6尚有患侧周围性面瘫、对侧中枢性偏瘫，较符合脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome），病例5临床表现则不符合此典型综合征。因脑桥旁正中网状结构和展神经核混在一起，脑桥梗死仅出现展神经麻痹并不多见[4]。

INO主要是由于脑干的内侧纵束损害所致。本资料中病例7为一侧脑桥病变，临床表现为较典型的INO。INO常多见于背侧脑干梗死或多发性硬化等，甚至可为脑干梗死的唯一症状[3-4]。Obuchowska等[5]曾对INO的发病机制、临床表现等进行过详细阐述；Hassen等[6]对1例多发性硬化患者出现双侧INO的眼球运动图片进行了报道。近年来又陆续报道了一些伴INO的少见病例，如Sakamoto等[7]报道的1例由于背侧中央脑桥梗死所致的外斜性双侧核间性眼肌麻痹综合征（WEBINOS）；以及Gong等[8]观察到的1例由于脑桥下端受损而出现伴急促的跷跷板型眼震的INO患者。

中脑、脑桥或延髓梗死患者均可出现眼震，但表现多样，可为水平型、垂直型或旋转型等。本资料中病例8为一侧脑桥被盖部病变引出水平性眼震。有时临床上也可见到一些少见的眼震形式，如有报道延髓病变所致的跷跷板型眼震[9]和一侧脑桥梗死引起的上跳性眼球震颤[10]等。

脑干梗死所致的核上性眼肌麻痹多由皮质下眼球同向运动中枢损害所致。本资料中病例9即为一侧脑桥病变导致向患侧凝视麻痹。但Jikumaru等[11]曾报道双侧延髓梗死、Khalil等[12]报道中脑大脑脚部位病变而出现垂直性凝视麻痹的罕见病例。

综上所述，本研究由于病例资料有限，对神经眼科体征观察尚不充分，有待于今后临床工作中进一步观察总结。但从上述病例分析可以看出，脑干梗死时出现的神经眼科体征多种多样，有些具有明确的定位诊断意义。临床医生必须加强神经眼科体征的观察力，熟练掌握这一诊断方法。

[1]Marx JJ，Thömke F.Classical crossed brain stem syndromes：myth or reality?[J].J Neurol，2009，256（6）：898-903.

[2]冯程程，何志义，李蕾，等.脑干梗死46例临床与MRI研究[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（12）：1126-1128.

[3]董莹，魏世辉，皮裕琍，等.脑干梗死早期眼球运动异常的特点[J].眼科新进展，2010，30（5）：475-477.

[4]张双，吴云，梁庆成.脑干梗死眼球运动异常定位诊断意义的研究新进展[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35（7）：439-440.

[5]Obuchowska I，Mariak Z.Internuclear ophthalmoplegia-causes，symptoms and management[J].Klin Oczna，2009，111（4/5/6）：165-167.

[6]Hassen GW，Bhardwaj N.Images in clinical medicine.Bilateral internuclear ophthalmoplegia in multiple sclerosis[J].N Engl J Med，2013，368（3）：e3.

[7]Sakamoto Y，Kimura K，Iguchi Y，et al.A small pontine infarct on DWI as a lesion responsible for wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia syndrome[J].Neurol Sci，2012，33（1）：121-123.

[8]Gong JW，Jiang J，Sun ZH.Jerky see-saw nystagmus in internuclear ophthalmoplegia from a lower pontine lesion[J].Int J Ophthalmol，2012，5（5）：652-654.

[9]Porta-Etessam J，Casanova I，Pajuelo B，et al.See-saw nystagmus in a patient with Wallenberg syndrome[J].J Neuroophthalmol，2009，29（1）：73-74.

[10]Lee SC，Lee SH，Lee KY，et al.Transient upbeat nystagmus due to unilateral focal pontine infarction[J].J Clin Neurosci，2009，16（4）：563-565.

[11]Jikumaru M，Masuda T，Ueyama H，et al.Bilateral medial medul1ary infarction presenting as vertical gaze palsy[J].Rinsho Shinkeigaku，2006，46（1）：45-49.

[12]Khalil M，Malik TG，Farooq K.Weber′s syndrome with vertical gaze palsy[J]. J Coll Physicians Surg Pak，2009，19（10）：668-669.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.030

B

1009-5519（2015）18-2806-02

2015-06-11）

李彬（1978-），男，安徽无为人，硕士研究生，副主任医师，主要从事神经内科临床工作；E-mail：libinaaa@yeah.net。

姜丹（E-mail：jiangdan87@sina.com）。