胎盘部位滋养细胞肿瘤1例报告并文献复习

朱 燕，赖 婷，陆安伟，林 群

（贵阳市妇幼保健院，贵州550003）

胎盘部位滋养细胞肿瘤1例报告并文献复习

朱 燕，赖 婷，陆安伟，林 群

（贵阳市妇幼保健院，贵州550003）

滋养层瘤，胎盘部位/病理学； 滋养层瘤，胎盘部位/治疗； 预后； 病例报告

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是来源于种植性中间滋养细胞的一种较少见的妊娠性滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN），其发生率占全部妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic diseases，GTD）的0.23%～2.00%，至今国内外报道该病仅百余例。其临床表现无特异性，诊断较困难。外科手术切除是该病主要治疗手段，必要时对复发风险高的病例辅以化疗，目前对保守手术尚存在争议。本文报道1例本院2013年12月收治的确诊为PSTT患者的临床资料，并复习相关文献，旨在为该病的保守性手术治疗提供参考。

1 临床资料

患者，女，33岁。既往史无特殊，孕 4产 1，足月分娩1次，葡萄胎1次（2012年）、输卵管妊娠1次、稽留流产1次。2013年12月因“清宫术后3+个月，阴道少许流血1+个月”入院。入院前3+个月因“稽留流产”于外院行2次清宫术，术后病理检查结果为机化组织。妇科检查：子宫如孕50+d大小，余查体无特殊。辅助检查：入院前B超提示子宫大小57 mm×63 mm×67 mm，宫内高回声团块42 mm×35 mm；人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）32 749 mU/mL。入院复查β-HCG为20 196 U/mL。盆腔MRI：妊娠滋养细胞疾病——侵蚀性葡萄胎。盆腔CT：子宫后壁有一4.0 cm×3.8 cm×4.0 cm肿物，病灶侵及肌层；胸部CT平扫提示：双肺多发结节，考虑转移。行清宫术，刮出内膜样组织约10 g，术后病理检查示：间质蜕膜样分泌期子宫内膜及破碎的子宫颈管黏膜组织。复查β-hCG 21 655 mU/mL。诊断为GTNⅢ期，高危评分6分（Ⅲ：6）。给予5-氟尿嘧啶和放线菌素D化疗。经6次该方案化疗，β-HCG下降不满意，均在化疗后降低，化疗停止后又再次升高，波动于1 643～7533 mU/mL，2014年6月复查为2 011 mU/mL；复查B超示子宫后壁团块略有缩小，胸部CT提示肺部转移病灶无好转，考虑患者血β-HCG较高与子宫内病灶未消退及肺部转移有关，化疗效果不佳，建议手术治疗。因其较年轻，病灶较局限，有强烈保留子宫要求，经与其充分沟通后，于2014年6月行子宫肌壁间妊娠滋养细胞病灶剔除术，术中见子宫增大如孕50 d，子宫后壁突起，切开子宫后壁浆肌层，见内为黄色坏死样组织，大小约4 cm×4 cm× 5 cm。术后病理检查示：（子宫病灶）妊娠滋养细胞疾病，镜下见圆形、椭圆形单核细胞成片生长，部分细胞可见嗜酸性玻璃样物质沉淀，伴大片坏死，部分区域伴出血，肿瘤细胞细胞质丰富，核异型明显，核分裂象易见，每10个高倍视野超过10个（图1）；瘤组织免疫组化示：胎盘泌乳素（HPL）弥漫阳性（+）（图2）；广谱细胞角蛋白（CK）弥漫（+），HCG灶（+）（图 3）；α-inhibin、上皮膜抗原（EMA）灶（+），P63阴性（-），P16灶（+），Ki67约80%阳性（图4）。结合HE染色及免疫组化结果，考虑胎盘部位滋养细胞疾病，明确诊断为PSTT（Ⅲ：6）。因患者有肺部转移，核分裂象每10个高倍视野超过5个，术后给予BEP（平阳霉素+依托泊苷+顺铂）方案化疗3次，术后10d复查血β-HCG降至26.3mU/mL，术后26 d复查血β-HCG降至正常。现患者门诊定期随访，血β-HCG均在正常范围，复查胸部CT肺转移灶已完全消退，未发现转移及复发。

图1 细胞改变（HE染色，40×）

图2 HPL弥漫（+）（SP法，200×）

图3 HCG灶（+）（SP法，200×）

图4 Ki-67约80%（+）（SP法，200×）

2 讨 论

2.1 发病机制及临床表现 PSTT极为罕见，可继发于各类型妊娠，最常见于足月妊娠和流产[1]，育龄期妇女多发，好发年龄为19～66岁，平均35岁；以经产妇为主，绝经后患者较少见。该病的临床表现常以停经、闭经、阴道流血及盆腔包块等为主[2]，因此无特异性。极少数患者可伴肾病综合征。部分患者滋养细胞分泌HPL异常增高，有溢乳表现。另有小部分患者合并自发性子宫穿孔、红细胞增多症、乳糖尿等[3]。PSTT主要呈良性改变，仅有10%～15%表现出恶性行为。来源于种植型细胞，以中间型滋养叶细胞为主，胎盘种植部位滋养细胞呈过度增生，常累及子宫内膜，重者侵及肌层，甚至穿破全层，进而发生转移。预后良好患者肿瘤局限于子宫，预后较差者常因发生转移所致。首发症状即表现为转移者较少见，发生宫外转移患者占10%～15%，最常见的转移部位为肺，其次为阴道及其他脏器，如脑、肝、脾、肠道、肾脏及邻近的盆腔器官等，病死率约20%[3]。妇科检查时可发现PSTT患者子宫均匀性或不规则增大，如同妊娠8～16周大小。本例患者既往有葡萄胎及流产病史，主要表现为不规则阴道流血，子宫增大，病灶主要局限于子宫，伴肺部转移病灶，与PSTT临床表现相符。

2.2 辅助检查 盆腔超声检查对于PSTT的诊断常无特异性，类似于子宫肌瘤及其他GTN的声像图表现，比较明显的是病灶及子宫的血流丰富，病灶在子宫肌层内呈低回声区，将其分为血管丰富型及血管稀少型[4]。关于血β-HCG值检测，其高低与PSTT病变的严重程度不呈正比，仅1/3～1/2的患者出现血β-HCG水平轻度升高，但常低于300 mU/mL。血β-HCG升高与疾病进展和转移部位的增多有关，有学者认为，尤其是手术前后血β-HCG的变化，在一定程度上可预测该病的预后，对疾病的疗效判断、病情监测有着重要指导意义[5]。本例患者超声检查提示病灶位于子宫，血β-HCG水平较高，可能与子宫内病灶未消退及肺部转移有关，较高的血β-HCG值使得诊断难以明确，故术前仅能诊断为GTN。

PSTT的确诊有赖于病理诊断。主要表现为呈实性的肿瘤大体，病灶大小不一、形态多变，息肉样肿块突向子宫腔或者肌层内见浸润性病灶，少数病例可穿破子宫肌壁。肿瘤切面为白色或黄色，质软，呈颗粒状，常见出血、坏死病灶，与非绒毛膜癌不同的是，无广泛性出血病灶。显微镜下表现为无绒毛结构，无典型滋养细胞及合体滋养细胞，以形态单一的中间滋养细胞为主。免疫组化以HPL阳性为主，阳性率可达50%～100%，几乎所有细胞胎盘磷酸酶、上皮膜蛋白、细胞角蛋白呈强阳性表达，HCG则表现为散在阳性。P63呈阴性表达，Ki-67增殖指数常为14%～21%。结合该病例术后病理诊断及免疫组化结果，符合上述描述。

2.3 治疗及预后 PSTT首选治疗方案是手术治疗，有部分学者明确指出，根治性手术是该病的标准治疗，手术范围为切除全子宫及双侧附件，以及盆腔淋巴结活检术。对于无生育要求的患者，如果肿瘤只局限于子宫，且无明显的高危因素，在全子宫切除术后，可不予辅助性治疗。卵巢发生微转移的概率极低，仅为3%[6]。有文献报道，切除卵巢并不能阻止术后子宫外转移及改善预后，除非有卵巢癌家族病史或已绝经的患者[6]，因此，术中发现卵巢外观正常、要求保留卵巢功能的患者，是可以保留双侧或单侧卵巢的。对于此类患者，如明确病变仅局限于宫腔内，可考虑局部病灶切除，保留子宫及附件，术后重塑子宫[7]。另有学者指出，对于35岁以下、有强烈保留生育功能意愿的年轻患者，如果对化疗反应好、病理检查结果提示无不良预后因素、子宫无明显增大、子宫内无弥漫性浸润或弥漫的多灶性病变，可行保留生育功能的治疗[8]。但在局部切除手术前，必须行盆腔磁共振等影像学检查，以明确病变范围，便于术中完全清除病灶。据国外Machtinger等[9]报道，经保守治疗成功的2例PSTT患者，辅以EMA/EP（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D/依托泊苷+顺铂）化疗，其中1例25岁患者，术后妊娠至足月，剖宫产成功分娩。国内也有1例患者行病灶切除后5年足月分娩的报道[10]。

目前对保留生育功能的手术治疗尚存争议。有学者认为，反复多次的刮宫是可行的，其前提必须是核分裂象每10个高倍视野少于5个、子宫不大，随诊尤为重要[3]。如果宫腔内病灶呈息肉状，刮宫可去除部分病变组织，但大多数患者均有滋养细胞在肌纤维索间呈浸润性生长，甚至到达浆膜、超出子宫进而到达盆腔者。因此，有学者认为该方法不可取。而且子宫中可能还存在其他多发的微小病灶，超声、CT、MRI甚至正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查可能难以发现，说明保留生育功能的手术存在较大的风险。另外，肿瘤剔除加化疗的治疗，必须建立在肿瘤分期、保证严格随访的基础之上。张江宇等[11]认为，PSTT恶性程度低，可以尝试采用部分完整切除，术后加以化疗的方法。在赵峻等[12]报道的17例保留子宫的患者中，6例再次妊娠，其中4例成功分娩。上述研究为保守性手术的可行性提供了依据。同时，必须注意保留生育功能治疗的条件，手术禁忌证不包括肿瘤转移，相反，那些对化疗无效、有不良预后因素的年轻患者，手术仍是可以选择的，同时切除转移病灶。

术后首选的化疗方案是依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D、腺苷环磷酸、长春新碱（EMA-CO）。有学者推荐采用依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D-依托泊苷+顺铂（EMA-EP）化疗方案用于治疗转移性PSTT，后者的疗效较前者有明显改善[6]。此外，也有报道用博来霉素、足叶乙甙、顺铂（BEP），足叶乙苷、异环磷酰胺、顺铂（VIP），甲氨蝶呤、放线菌素D、足叶乙苷（MAE），顺铂、足叶乙苷、环磷酰胺（CEC）等方案化疗。关于该病放射治疗的报道较少，多用于控制单个转移瘤或局部复发的病变。临床分期与PSTT的预后密切相关，发生转移者的预后均较差，Ⅰ、Ⅱ期切除子宫者预后较好，而Ⅲ、Ⅳ期生存率仅为30%。本例患者经6次化疗后β-HCG下降不满意，肺部转移灶无明显消退，建议手术治疗，因其较年轻，病灶较局限，有强烈保留子宫意愿，遂行保守性手术治疗。根据患者病理诊断结果，具备高危因素，故予以化疗，为避免产生药物耐受性，化疗方案更改为平阳霉素、依托泊苷、顺铂（BEP），因其经济等原因，仅化疗3周期，目前患者在定期随访中，未见转移及复发。该患者预后需进一步随访。

总之，PSTT是较罕见的滋养细胞肿瘤，无特异性临床表现，术前很难确诊。子宫切除术是首选治疗方法，保留生育功能的手术方法存在一定风险和争议，需根据患者病情等诸多因素综合分析选择具体治疗方式。行保守性手术患者术前需充分评估，合并高危因素者应辅以化疗，术后做好定期随访，并随访终生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.068

C

1009-5519（2015）18-2882-03

2015-05-25）

朱燕（1979-），女，贵州贵阳人，硕士研究生，主治医师，主要从事妇产科临床工作；E-mail：zhuyan361@163.com。