亚低温冲洗液在高血压脑出血颅内血肿冲洗中的应用体会

刘稀金，游咏，陈勇军，张平，刘贵香，蒋福生

（1.南华大学附属南华医院神经内科，湖南衡阳421000；2.南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳421001）

亚低温冲洗液在高血压脑出血颅内血肿冲洗中的应用体会

刘稀金1，游咏2，陈勇军1，张平1，刘贵香1，蒋福生1

（1.南华大学附属南华医院神经内科，湖南衡阳421000；2.南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳421001）

目的探讨亚低温冲洗液在高血压脑出血颅内血肿冲洗中的应用效果。方法选取观察组患者150例和对照组患者128例，观察组使用35℃亚低温冲洗液，对照组使用4℃冲洗液，记录术前及术中平均动脉压、呼吸、心率；经颅多普勒（TCD）监测术前及术中患侧大脑中动脉平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）；复查头颅CT了解血肿的吸收。结果通过比较，对照组术中平均动脉压高于观察组，心率快于观察组；对照组术中大脑中动脉平均血流速度快于对照组（P＜0.05）；观察组血肿吸收好于对照组（P＜0.05）。结论35℃亚低温冲洗液较4℃冲洗液对患者生理指标影响更小，适应性好、安全性高，值得临床推广。

高血压脑出血；亚低温冲洗液；经颅多普勒

高血压脑出血是我国的常见病、多发病。微创手术是一种重要治疗方法，自微创颅内血肿清除术在我国开展以来，目前已普及到县级医院。关于手术方法和体会，国内目前已有诸多文献报道。然而关于术后颅内血肿冲洗的研究却并不多见，往往被临床医生所忽略。事实上，颅内血肿的冲洗、引流至关重要，甚至影响患者的手术成败和预后。本文回顾性分析应用35℃亚低温冲洗液在高血压脑出血患者中的冲洗引流体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年10月-2014年10月在南华大学附属南华医院神经内科住院的278例高血压脑出血患者。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[1]；②首次发病；③经头颅CT确诊。排除标准：①重症肝、肾疾患及肺功能衰竭；②严重感染患者；③严重心脏病患者；④严重凝血功能障碍者；⑤脑血管畸形出血、蛛网膜下腔出血者。按照冲洗液温度的不同，分为两组。35℃亚低温冲洗液为观察组，4℃冲洗液为对照组。观察组150例，男性82例，女性68例；年龄51～82岁，平均（64.1±12.2）岁。按出血部位分：基底节出血65例，丘脑出血50例，脑叶出血25例。对照组128例，男性70例，女性58例，年龄50～83岁，平均（64.3±13.1）岁。按出血部位分：基底节出血57例，丘脑出血49例，脑叶出血22例。两组年龄、性别、出血部位、出血量、格拉斯哥评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

两组患者入院后完善相关检查，发病12～24 h内，在常规降颅压、控制脑水肿、降血压、抗感染、维持水电解质平衡基础上，采用微创颅内血肿清除术[2]。CT定位时，选择距头皮最近处为穿刺点，局部麻醉后用YL-1型穿刺针（北京万特福公司生产）在电钻驱动下，穿颅进血肿中心，并将穿刺针保留在血肿腔，接引流管抽吸引流血肿，首次抽吸出约50％血肿量后注入生理盐水3 ml+尿激酶3×104IU闭管，3h后开放引流。第2天开始，上、下午各冲洗1次，待冲洗液颜色清亮后分别注入生理盐水3 ml+尿激酶33×104IU后闭管，3 h后开放引流，复查头部CT血肿清除＞80％即拔除穿刺针。两组冲洗液为生理盐水，观察组以35℃冲洗液进行冲洗引流，对照组以4℃冲洗液进行冲洗引流。同时在术前及冲洗术中完善以下项目：①多参数监护仪记录平均动脉压、心率、呼吸；②经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）记录患侧大脑中动脉收缩期峰血流速度（systolic velocity，Vs）、舒张期末血流速度（end of diastolic velocity，Vd）、平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏动指数（resistive index，PI）等，其中Vm=Vs/3+2×Vd/3，PI=（Vs-Vd）/Vm，取Vm、PI作为观察指标；③每天复查头颅CT，了解血肿吸收及有无再出血，以第3天复查结果与入院时进行比较，血肿量减少≥50％为明显减少，＜50％为减少，有增加者为再出血；同时统计血肿完全吸收所需天数。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术前及术中平均动脉压、呼吸、心率比较

两组患者术前平均动脉压、呼吸、心率比较，差异无统计学意义。对照组术中平均动脉压高于观察组，差异有统计学意义（t=2.267，P=0.027）；两组术中呼吸频率比较差异无统计学意义（t=1.866，P=0.068）；对照组术中心率快于观察组，差异有统计学意义（t=2.549，P=0.013）。见表1。

2.2两组患者术前及术中患侧大脑中动脉Vm、PI比较

两组患者的术前Vm、PI比较，差异无统计学意义，对照组术中Vm高于观察组，差异有统计学意义（t=2.187，P=0.021）；观察组术中PI低于对照组，差异有统计学意义（t=3.026，P=0.003）。见表2。

表1 两组患者术前及术中平均动脉压、呼吸、心率比较（±s）

表1 两组患者术前及术中平均动脉压、呼吸、心率比较（±s）

注：†与观察组术中比较，P＜0.05

组别平均动脉压/（mm/Hg）呼吸/（次/min）心率/（次/min）观察组（n=150）术前146.82±8.2516.89±2.4580.19±4.25术中149.48±7.6318.22±2.1685.16±4.93对照组（n=128）术前146.51±7.5816.77±2.1581.12±3.43术中160.75±8.4519.16±2.1798.25±3.22†

2.3两组患者的血肿吸收比较

手术3 d后复查，观察组血肿明显减少率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.146，P=0.036）；观察组再出血率较对照组略低，但差异无统计学意义；观察组血肿完全吸收平均（18.0±2.6）d，对照组平均（23.0±3.5）d。见表3。

表2 两组患者术前及术中患侧大脑中动脉Vm、PI比较（±s）

表2 两组患者术前及术中患侧大脑中动脉Vm、PI比较（±s）

注：†与观察组术中比较，P＜0.05

组别Vm/（cm/s）PI观察组（n=150）术前56.66±7.991.14±0.14术中58.48±7.651.31±0.13对照组（n=128）术前术中56.77±6.98 67.78±6.82 1.13±0.17 1.08±0.15†

表3 两组患者的血肿吸收比较例（％）

3 讨论

随着我国人口老年化的到来，高血压脑出血发病率在我国成逐年增高的趋势。虽然传统的开颅手术在早期的脑出血方面疗效肯定，但是近年来随着医疗手段的进步，微创手术在我国已广泛普及，并取得良好效果[3]。微创手术因其具有创伤小、操作简单、恢复快、并发症少的特点，已逐渐成为现代外科手术的重要选择[4]。

目前，以生理盐水为冲洗液，冲洗术后注入尿激酶封管在国内已形成共识，但对冲洗液的温度并没有统一的意见。有学者认为4℃最佳，原因是低温可以促进血管收缩，起止血的作用，该观点被临床医生广泛采用。也有专家认为，常温下便可，原因是温度过低可使血管脆性增加，反而加重出血。笔者在实际操作中发现，注入温度过低的冲洗液，患者躁动症状增加，说明低温冲洗液对脑组织和血管刺激较大，患者有明显应激反应。亚低温是指温度在28～35℃，对脑梗死、脑出血引发的细胞毒性脑水肿及血管源性脑水肿有良好的抑制作用。亚低温治疗是目前脑保护治疗的热点。本文选取35℃亚低温冲洗液为观察组，主要是考虑其接近人体正常体温，对脑组织和血管刺激小，患者在冲洗过程中容易耐受，也有利于尿激酶发挥最大活性，起到溶解血块的作用。

本研究发现，以35℃冲洗液为观察组的患者在冲洗过程中与术前比较，平均动脉压、心率、呼吸波动较小；而以4℃冲洗液为对照组的患者各项指标波动明显，平均动脉压及心率明显高于观察组。原因可能是冲洗液对脑组织刺激后，患者因不耐受产生应激，疼痛反应增强，导致血压、呼吸应激性升高。

TCD已广泛应用于脑出血急性期颅内血管的监测[5]。大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，为大脑半球最主要的动脉，供应双侧半球所需血流量达80％左右，可基本反映大脑半球血流，因此选取患侧大脑中动脉为监测对象对患侧脑血流量具有较好的代表性[6]。PI是反映血管顺应性和血管弹性的指标，PI升高表示舒张末期血流速度减慢，多见于动脉硬化；PI降低表示收缩期血流速度增加，多见于动脉瘤，血管痉挛。本组研究发现，注入4℃冲洗液后，患者大脑中动脉Vm有升高趋势，伴随PI进行性降低，而观察组应用35℃冲洗液的患者没有出现该现象，考虑低温刺激后大脑中动脉血管痉挛，Vs、Vd加快，尤其以Vs升高为主，导致Vm增高。有学者研究发现，高血压脑出血患者患侧血管Vm较健侧降低，PI升高，考虑脑出血后颅内压增高，导致患侧血流速度减慢[7]。本研究暂时局限于患侧，上述结论有待进一步验证。

高血压脑出血术后再出血是临床常见的难题，有学者认为，术后再次出血的患者可能是血肿清除后脑血流量突然增加，脑血管自身调节功能失调，血管破裂及原破裂处血管内血栓不牢，导致再出血[8]。也有学者认为与基础疾病、术后血压控制、血管危险因素相关[9-11]。尿激酶是丝氨酸蛋白酶中的一种，可以通过激活纤溶酶原转变成纤溶酶将纤维蛋白水解，溶解纤溶块及血肿。林孟强等[12]研究认为，尿激酶在35℃时活性最强，有利于最大程度使血肿液化，便于血肿抽吸得更彻底；同时由于与颅内温度接近，冲洗时不会引起血管的剧烈收缩，降低出血风险。本研究中应用亚低温冲洗液的患者再出血概率较对照组明显降低，血肿吸收所需时间更短，与上述研究基本一致，并且病程缩短、住院费用减少，有利于患者的预后。

综上所述，应用亚低温冲洗液在缩短住院时间、减轻患者痛苦、减少费用等方面较传统低温冲洗液有一定优势，可以临床推广。由于本研究样本量偏小，可能存在一定误差，需要增加样本量进一步验证。

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（童颖丹 编辑）

Application of mild hypothermia washing liquid in rinsing hypertensive intracranial hematoma

Xi-jin LIU1,Yong YOU2,Yong-jun CHEN1,Ping ZHANG1,Gui-xiang LIU1,Fu-sheng JIANG1
(1.Department of Neurology,the Affiliated Nanhua Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421000,P.R.China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of mild hypothermia rinsingfluidonintracranial hematoma in patients with hypertension.【Methods】There were 150 patients in the observation group and 128 patients in the control group.The observation group used 35℃hypothermia fluid,the control group used 4℃rinsing fluid.The mean arterial pressure before and during operation,respiration rate and heart rate were recorded.Transcranial Doppler was used to monitor preoperative and intraoperative mean flow velocity and pulse index of ipsilateral middle cerebral artery.Head CT was used to observe hematoma absorption.【Results】The intraoperative mean arterial blood pressure of the control group was higher than that of the observation group,the heart rate was faster than that of the observation group.The intraoperative mean flow velocity of middle cerebral artery in the control group was faster than that of the observation group(P＜0.05).The hematoma absorption in the observation group was better than that in the control group(P＜0.05).【Conclusions】Compared with 4℃rinsing fluid,35℃hypothermia fluid has less influence on patients'physiological indicators with good adaptability and increased safety.The clinical trial is worth promoting.

hypertensive cerebral hemorrhage;hypothermia fluid;transcranial Doppler

R743.34

B

1005-8982（2015）35-0105-04

2015-04-13

游咏，E-mail：xhjyy88@yahoo.com.cn